腰椎间孔镜治疗腰椎间盘突出并神经根管狭窄临床观察

王靖鹏 江伟 楼肃亮

腰椎间孔镜治疗腰椎间盘突出并神经根管狭窄临床观察

王靖鹏 江伟 楼肃亮

目的探讨腰椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症并神经根管狭窄患者临床疗效。方法自2015年1月至2016年6月收治40例腰椎间盘突出症并神经根管狭窄患者，按照随机数字表均分为两组。观察组使用微创椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术，对照组采取经椎间孔入路椎体间融合术（TLIF）。比较两组患者炎性因子、疼痛介质、视觉模拟评分法（VAS）评估腰腿疼痛、术中出血量、术后下地时间、手术并发症发生等情况、JOA总评分、Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）和Mac Nab等评估疗效。结果观察组在炎性因子、疼痛介质、腰腿疼痛缓解、术后下地时间、术中出血量、手术并发症发生、JOA总评分、ODI和Mac Nab评估疗效改善等方面优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症并神经根管狭窄患者与TLIF术比较，具有创伤小、恢复快等优点，可以取得较好疗效。

腰椎间孔镜 椎间融合术 腰椎间盘突出症 神经根管狭窄 微创疗法

腰椎间盘突出症（LDH）属于临床常见病，好发于中老年患者。LDH患者由于椎间盘突出、关节突关节增生内聚、黄韧带肥厚等易引起神经根管狭窄，神经压迫更加明显，疼痛更加剧烈，严重影响患者生活质量[1]。该疾病保守治疗效果不佳需手术治疗，传统开放椎板切除减压植骨融合内固定等方法创伤较大，损伤较多脊柱后柱组织，术期脊柱稳定性下降。常见微创经椎间孔入路椎体间融合术（TLIF）疗法老年患者麻醉风险及创伤性较高，出现邻椎病概率较大，术后康复时间长，术后生活质量欠佳[2]。近年来随着器械及技术的发展，经皮椎间孔镜技术（TESSYS）减压较彻底，能够松解粘连神经根组织，有效缓解腰腿疼痛，较好地保留脊柱完整稳定性[3]。为评价两种微创疗法效果，本科应用TLIF和TESSYS技术治疗该病，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究方案获本院医学伦理委员会批准，所有患方签署知情同意书参加本研究。选取温岭市中医院2015年1月至2016年6月收治的40例单节段LDH并神经根管狭窄患者，年龄40～80岁，发病时间6～120个月，平均36.5个月，平均随访时间6个月。所有患者均行腰椎正、侧、动力位X线片，腰椎间盘CT及腰椎MRI等检查明确诊断，由同一组医护人员诊疗。纳入标准：影像学显示单节段LDH并神经根管狭窄，并且与体征和临床症状一致，神经定位体征相符合；系统保守治疗6个月效果不佳；主要症状为神经根压迫体征，无明显脊椎滑脱和马尾神经症状；无其他手术禁忌证。排除标准：伴马尾神经症状、多节段病变、中央型腰椎管狭窄症、手术节段滑脱失稳、严重后纵韧带骨化者、退行性侧凸者；合并肿瘤、感染、骨折病变者；严重系统性疾病等手术禁忌症者；神经元性疾病，精神异常，依从性差者等。按照随机数值表均分为观察组和对照组，两组患者性别、年龄、病程、病变节段分布等因素比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料比较（±s）

表1 两组患者临床资料比较（±s）

组别n性别（n）年龄（岁）病程（月）病变节段分布（n）男女L2/L3L3/ L4L4/ L5L5/ S1观察组2011960.5±4.637.9±2.6 05510对照组2012862.3±4.736.5±1.40668 χ2或t值3.195.286.794.02 P值0.230.360.890.65

1.2 治疗方法 （1）对照组：全麻后取俯卧位，常规消毒铺巾以病变椎体为中心取后正中切口，分离皮肤、皮下组织、腰背筋膜，安放工作通道显露病变侧椎板至上关节突外缘，C型臂X线机荧屏检视辅助下在病变节段上下椎体上关节突根部置入椎弓根螺钉，切除部分椎板、上下关节突、增厚黄韧带、扩大侧隐窝及减压神经根管，处理好植骨面，摘除突出椎间盘髓核组织，松解神经根后植入融合器，确认神经根无卡压，上钉棒并逐层缝合关闭切口[4]。（2）观察组：腰5-骶1节段采取俯卧位后入路，其余节段采取患肢向上侧卧位，C型臂X线机荧屏检视下定位病变节段，穿刺针正侧位片显示位于上关节突尖部前缘，椎间隙上缘，椎间孔后上缘。根据体型和椎间盘突出方向位置等选择合适的责任间盘水平线上脊柱后正中线旁开距离，选择对应椎间隙上关节突进针。确定穿刺点：L3～4旁开8～9cm，L4～5旁开10～11cm，L5-S1旁开12～14cm，穿刺点向头端上移2～4cm。逐层局部浸润麻醉以保留运动神经功能前提下阻断上关节突感觉神经，围手术期使用安定和舒芬太尼等保持良好镇静镇痛效果。穿刺点至针尖的延长线到达椎间盘层面，侧位透视针尖位于上关节突中上1/3处，正位透视位于棘突连线穿刺针。用穿刺针穿入责任椎间盘内并注入美蓝（西南药业）以观察椎间盘破裂情况。退出穿刺针芯，在针内插入导丝，将穿刺点皮肤切开约1cm切口，沿导丝由细至粗扩大建立软组织通道。再次插入导丝，插入扩张导管逐级扩张软组织，用环锯扩大狭窄的神经根管及椎间孔，询问患者有无神经根性疼痛，以防损伤神经。建立工作通道，退出穿刺针，THESSYS椎间孔镜（德国Joimax公司）与患者交流无痛后置入工作套筒中，连接生理盐水＋庆大霉素（衡淯制药）16万U冲洗液。首先对增生关节突关节磨除，取出磨碎骨屑，暴露黄韧带，保护神经根和硬膜囊，硬膜囊腹侧减压，清除呈蓝色的突出椎间盘和髓核等致压物，用环钻磨除椎间孔及侧隐窝狭窄导致的骨赘以扩大相应致压区域，探查神经根及硬膜囊完全减压，移动套管可见到椎间盘的纤维环。探查与硬膜囊伴行走向和出口神经根，沿神经根进行松解探查，二者出现随心脏搏动的正常搏动及出现神经根外膜血管充盈后行直腿抬高试验，可见神经根滑动，患者增加腹压咳嗽时椎间盘内无松软髓核组织溢出，患者诉患肢疼痛和麻木感消失，伸趾肌力恢复正常。手术达到以下标准：镜下见神经根复位、神经血供充盈、硬膜囊搏动良好、直腿抬高90°神经根移动明显。缝合切口，无菌敷料包扎[3-6]。（3）术后处理：术后6h指导患者行直腿抬高锻炼，术后抗感染72h，应用消炎止痛、脱水消肿、营养神经等对症治疗。术后6周内避免提重物，伸展扭转身体，加强腰背肌功能锻炼。典型病例见图1。

图1 患者男，69岁，L4～5椎间盘突出症（A：术前X片显示腰椎L4～5椎间隙孔变窄；B：术前MRI显示L4～5椎间盘向后中央偏右突出，硬膜囊受压；C：术后MRI显示L4～5未见明显突出的椎间盘）

1.3 观察指标 观察比较两组患者分别记录术前、术后3d炎性因子[C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、磷酸肌酸激酶（CPK）、白细胞介素-6（IL-6）]、疼痛介质[前列腺素E2（PGE2）、P物质（SP）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）]、采用VAS评估腰腿疼痛程度，0分为无痛，10分为最痛。采用Oswestry功能障碍指数问卷表（oswestry dability index，ODI），日本骨科协会评分法（JOA）评估疗效，观察一般性手术指标的疗效。疗效判断标准：术后6个月时参照Mac Nab 疗效评定标准[7]。按照Macnab疗效标准：差：症状体征无明显改善，无法从事正常工作生活；可：体征和症状有所缓解，遗留轻度腰腿疼痛不适，需减轻工作并且不能剧烈活动；良：体征和症状基本消失，日常活动受到一定限制，但基本不影响日常工作生活；优：症状体征完全消失，恢复日常工作生活。优良率=（优+良）/总例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以（±s）表示，正态分布计量资料组间比较采用t检验，非正态分布计量资料组间比较采用非参数检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后炎性因子比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后炎性因子含量比较（±s）

表2 两组患者治疗前后炎性因子含量比较（±s）

组别CRP（mg/L）ESR（mm/h）CPK（U/dl）IL-6（pg/ml）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组2.37±0.568.29±1.012.96±0.416.72±3.8569.31±2.39 114.38±7.58241.67±19.73 83.59±7.28对照组2.16±0.4332.85±9.372.48±0.3917.59±3.2468.49±1.57 195.67±9.93238.75±21.58 152.38±18.05 t值0.371.89 0.682.142.367.9512.599.32 P值0.260.03 0.610.020.460.000.820.01

2.2 两组患者治疗前后疼痛介质比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后疼痛介质含量比较[ng/ml，（±s）]

表3 两组患者治疗前后疼痛介质含量比较[ng/ml，（±s）]

组别PGE2SPNEDA治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组412.37±32.56158.29±11.01251.87±13.62106.85±9.45563.49±13.27230.67±12.4919.15±4.689.30±4.52对照组408.39±35.76230.87±19.52243.92±15.89 197.48±9.73548.73±12.19352.79±8.6418.63±2.3714.29±6.74 t值19.5812.37 12.3710.6313.4814.696.054.19 P值0.320.01 0.790.030.580.020.750.04

2.3 两组患者治疗前和治疗后6个月VAS、ODI指数、JOA总评分比较 见表4。

表4 两组患者治疗前后VAS、ODI、JOA总评分比较[分，（±s）]

表4 两组患者治疗前后VAS、ODI、JOA总评分比较[分，（±s）]

组别腰部VAS下肢VASJOA总评分ODI治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组6.8±1.93.2±1.48.1±2.72.9±1.018.5±4.733.6±4.137.6±4.120.4±2.8对照组6.3±1.54.9±2.67.6±2.43.1±1.318.3±4.922.8±2.535.4±3.929.3±3.2 t值0.371.96 1.681.29 2.273.681.591.34 P值0.450.02 0.230.01 0.570.030.630.01

2.4 两组患者一般性手术指标疗效评价比较 见表5。

表5 两组患者一般性手术指标疗效评价比较（±s）

表5 两组患者一般性手术指标疗效评价比较（±s）

并发症（n）观察组201.0±0.21.2±0.45.3±1.1 0.8±0.130.6±9.42对照组201.8±0.9 3.8±1.1 10.2±1.94.5±1.9215.3±18.66 χ2/t值0.371.052.391.4912.674.25 P值0.030.020.010.020.000.02组别n手术时间（h）术后下地时间（d）住院时间（d）切口长度（cm）术中出血量（ml）

2.5 两组患者Mac Nab临床疗效比较 见表6。

表6 两组患者Mac Nab临床疗效比较[n（%）]

3 讨论

LDH并神经根管狭窄患者因小关节突和黄韧带增生钙化、侧隐窝和椎间孔狭窄等病变，压迫神经根同时伴有椎间盘突出加重症状。传统开放手术采取减压植骨融合内固定等方案，但其创伤大、费用高、并发症多、患者依从性较差。目前常用微创TLIF方案优点是手术节段固定牢靠，LDH复发率低，但麻醉风险较高，创伤大，骨性组织损伤较大，融合后邻椎病发病率较高。随着微创器械及技术的发展，TESSYS技术对狭窄的侧隐窝及椎间孔等减压进行分级扩大成形，依次切除上关节突外侧及腹侧部分增生骨质，有效扩大椎间孔下半部分，切除椎间孔下方和下位椎体上关节突上方增生骨性组织，扩大椎间孔直径和侧隐窝，减压黄韧带、神经根和硬膜囊，镜下取出蓝染椎间盘突出组织，双极射频对纤维环撕裂口行皱缩成形术，扩大松解受压神经根管。

神经根性疼痛是该疾病最明显的症状，主要与椎间盘突出创伤导致大量炎症介质释放，神经根压迫水肿后产生的炎症介质扩大疼痛感受。术后患者疼痛得到缓解，炎症反应也降低，故检测机体疼痛介质和炎症程度是判断手术疗效的重要指标。PGE2、SP、NE、DA等疼痛介质具有直接致痛作用，在炎症初期大量产生，通过第二信使作用于局部，是最常见的伤害性刺激神经肽，刺激感觉神经末梢产生疼痛。CPK损伤后可引起骨骼肌细胞内酶释放入血，升高血清CPK活性，其增高的程度取决于损伤程度和性质，较好地反映不同手术方式对局部肌肉组织损伤的程度。CRP、ESR是组织损伤后血清中炎症反应敏感的细胞因子。本研究显示，术后两组炎症因子均高于术前，验证任何手术对机体均会产生创伤，引起应激炎症反应。观察组患者疼痛介质和炎症因子低于对照组，说明观察组炎症反应小于对照组，从客观指标上体现TESSYS手术微创优势。观察组疼痛介质含量低于对照组，说明TESSYS手术对正常组织干扰较小，由正常组织损伤带来的疼痛介质释放较少，更有效缓解病变节段脊髓神经根压迫，证实该术式的安全有效性。

TESSYS手术切口长度小，降低了手术创伤、切口感染和疼痛程度等并发症的风险，保留脊柱运动节段功能、不损害脊柱生物力学功能。TESSYS可以在局麻下进行，降低了麻醉和神经根损害的风险，术后早期下床活动有效避免下肢深静脉血栓的形成。TESSY与TLIF相比有以下优势：可视化、创伤小、明显减少术中出血量，减少卧床、住院和手术时间，避免相关并发症，最大程度保持脊柱正常解剖结构和稳定性，避免邻椎病的发生[8]。

本研究的优势主要有比较两组微创手术疗效，观察VAS评估腰腿疼痛、术后下地时间、术中出血量、手术并发症发生等情况、JOA总评分、ODI和Mac Nab等评估疗效等，并从炎性因子、疼痛介质等分子机制探讨其作用机制，该研究方案目前国内系统报道较少，临床观察指标详细实用且便于推广，从临床和炎症细胞因子探讨其作用机制。但本研究缺乏大样本多中心长期的随机研究，术后随访时间较短，对于远期疗效还需进一步随访研究。

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ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of minimal invasive transforaminal endoscopic spine system for treatment of lumbar intervertebral disc herniation with steno-sis of spinal nerve root canal.MethodsFrom January 2015 to June 2014，forty lumbar intervertebral disc herniation with steno-sis of spinal nerve root canal patients were randomly divided into two groups according to the random number table.The research group had undergone percutaneous transforaminal endoscopic discectomy .The control group were treated by transforaminal lumbar interbody fusion（ TLIF）.The inflammatory factor，pain medium，visual analogue scale （VAS），the intraoperative blood loss，postoperative down time，the surgical complications，the Japanese Orthopaedic Association Scores （JOA），ODI score and Mac Nab's criteria in the two groups were reviewed and compared between the preoperative and postoperative.ResultsThe research group had ascendant than the control group in the Mac Nab's criteria，ODI score，VAS score，JOA score，the intraoperative blood loss，the surgical complications.There differences were signi fi cant（P＜0.05）.ConclusionThe minimal invasive transforaminal endoscopic spine system for treatment of lumbar intervertebral disc herniation with steno-sis of spinal nerve root canal patients has the advantages of small trauma，earlier rehabilitation，and good effect.

Transforaminal endoscopic spine system TLIF Degenerative lumbar spinal stenosis Spinal nerve root canal Minimally invasive therapy

317500 浙江省温岭市中医院骨科（王靖鹏 江伟）310013 杭州 中国人民解放军第117医院骨科（楼肃亮）