经鼻空肠管肠内营养对SAP患者胃黏膜及血清MCP-1 HMGB-1水平的影响

卢海燕

经鼻空肠管肠内营养对SAP患者胃黏膜及血清MCP-1 HMGB-1水平的影响

卢海燕

目的 探讨经鼻空肠管肠内营养（EN）对急性重症胰腺炎（SAP）患者胃黏膜功能及血清单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、高迁移率族蛋白-1（HMGB-1）表达水平的影响。方法 将SAP患者按照营养支持方式不同分为TNP组（完全胃肠外营养）及EN组（经鼻空肠管肠内营养），每组各43例，比较两组患者治疗前后动态急性生理学与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）、Ranson评分及血清中MCP-1、HMGB-1表达水平和其他指标。结果 两组APACHEⅡ及Ranson评分差异有统计学意义（F组别*时间点=3.215，P=0.042，F组别*时间点=3.111，P=0.045），且治疗14d后，TNP组与EN组在MCP-1［（43.24±6.27） vs （27.41±4.51）］、HMGB-1［（10.66±2.36） vs（6.49±1.69）］、乳酸值［（1.66±0.44） vs （0.87±0.39）］、PgCO2［（9.46±1.84） vs （4.42±0.89）］、pH［（7.26±0.09） vs（7.39±0.03）］差异均有统计学意义。EN组在高血糖、腹泻、消化道出血及肝损伤并发症发生率低于TNP组，而治疗有效率高于TNP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 SAP患者早期进行经鼻空肠管肠内营养，有助于下调炎症因子水平，降低胃黏膜损伤，减少并发症发生，从而提高治疗效果。

重症急性胰腺炎 肠内营养 单核细胞趋化蛋白-1 高迁移率族蛋白-1

重症急性胰腺炎（SAP）是一种具有起病急、进展快、并发症多，病死率高等特点的消化系统疾病。研究证实［1］，长期处于高代谢和内环境紊乱的SAP患者多呈现出营养不良症状，而这将直接影响最终治疗效果。文献报道称［2-3］，胃肠外营养（TPN）会损伤机体免疫功能，从而导致炎症反应增强，加之细菌移位，最终增加感染性并发症发生。而肠内营养（EN）则更有利于肠道完整性的维持，对促进肠道血流、增强肠道收缩及调节免疫反应均有一定作用［4］。本文比较TPN与EN在SAP中的治疗效果，分析多项指标的变化。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年3月至2015年5月本院收治SAP患者86例，纳入标准：（1）符合《中国急性胰腺炎诊治指南》中SAP相关诊断标准［5］。（2）发病至入院时间≤24h。排除标准：（1）恶性肿瘤史。（2）有消化道重建或腹部手术史。（3）近3个月服用免疫抑制剂。随机分为TNP组与EN组，每组各43例。TNP组男33例，女10例；年龄43～59岁，平均年龄（45.3±8.2）岁。病因：胆源性32例，暴饮暴食4例，酗酒4例，其他原因3例。EN组男34例，女9例；年龄42～59岁，平均年龄（45.6±8.6）岁。病因：胆源性34例，暴饮暴食4例，酗酒3例，其他原因2例。两组患者在性别构成、年龄及病因差异均无统计学意义（P＞0.05）。本项目经本院伦理委员会批准同意，所有患者知晓并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者在入院后均进行常规治疗，包括禁食、抑制胃酸和胰腺分泌、胃肠减压、抗感染，补液等。待患者生命体征平稳及血流动力学稳定后，开始给予营养支持。两组患者日均摄入总热量为125kJ/kg，糖脂等比例，氮量为0.18g/kg，补充水分、维生素及微量元素等。其中，TPN组患者在符合进行营养支持治疗指征后，先依据标准配置肠外营养液3L，通过营养泵，将营养物质经中心静脉输入患者体内，共治疗14d。EN组患者则在胃镜辅助下，将鼻空肠营养管植入空肠屈氏韧带约30cm处，随后采用营养泵经鼻肠管输入肠内营养混悬液（纽迪希亚制药有限公司），500ml中含蛋白质30g、脂肪29g、碳水化合物92g、膳食纤维7.5g、能量750kcal。初始滴速为20～30ml/h，缓慢增至90～100ml/h。根据患者对营养物耐受能力，由500ml/d逐渐增加至2000ml/d后，维持2000ml/d，共14d。

1.3 评估标准 （1）评分指标：采用动态急性生理学与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）及Ranson评分标准，分别由不直接参与本研究的同一位医护人员在治疗前、治疗3d、7d、14d后对患者进行评判，并记录。（2）实验室指标检测：抽取两组患者在治疗前及治疗后14d外周血，离心取血清后，采用酶联免疫检测试剂盒检测血清中血清单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1），高迁移率族蛋白-1（HMGB-1）表达水平，试剂盒均购自北京博凌科为生物科技有限公司。（3）胃肠黏膜功能检测：分别抽取两组患者在治疗前及治疗14d后餐后2h内桡动脉血，采用胃张力检测仪（芬兰Dtatex-Ohmede公司 型号：4670）检测乳酸值、PgCO2、pH值。（4）其他指标：记录两组患者并发症发生率、治愈人数、感染人数、死亡人数及住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。其计量资料以（x±s）表示，用t检验或重复资料方差分析；计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者APACHEⅡ及Ranson评分比较 两组APACHEⅡ评分差异有统计学意义（F组别=4.324，P=0.034，F时间点=3.532 P=0.038；F组别*时间点=3.215，P=0.042）。两组Ranson评分差异有统计学意义（F组别=4.147，P=0.035，F时间点=3.224，P=0.040；F组别*时间点=3.111，P=0.045），见图 1。

图1 两组患者不同时间点APACHEⅡ及Ranson评分

2.2 两组患者MCP-1、HMGN-1表达水平比较 见表1。

表1 两组患者MCP-1及HMGB-1表达水平比较（x±s）

2.3 两组患者乳酸值、Pg CO2、pH变化水平 见表2。

表2 两组患者乳酸值、Pg CO2、pH变化水平比较（x±s）

2.4 两组患者并发症发生率比较 见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较［n（%）］

2.5 两组患者治愈率、感染率、病死率及住院时间比较 见表4。

表4 两组治愈率、感染率、病死率及住院时间比较［n（%）］

3 讨论

目前，越来越多的临床研究显示，通过肠外营养方式为胰腺功能恢复提供充足时间的治疗思路存在较大问题。正如Sun J［6］发现，长期的肠外营养将会导致患者过早出现肠黏膜萎缩，且将会加重肠道屏障功能进一步受损和增加肠内细菌移位发生率。此外，有研究报道，因采取肠外营养方式而导致导管相关感染发生率20%～30%［7］。以往认为重症胰腺炎不宜采用肠内营养的治疗建议也有所改变。Wu XM［8］发现，若将营养物质直接从近段空肠输入至远端空肠及不经胃、十二指肠而直接将营养物输入至空肠均不会刺激胰腺，并有助于改善胃肠黏膜因缺少食物刺激所引起的消化道更新能力减弱的问题。本资料结果显示，在治疗第7天开始，EN组在APACHEⅡ及Ranson评分均低于TNP组，差异有统计学意义。可见SAP患者采取肠内营养具有一定的可行性及有效性。

本资料结果显示，EN组血清中MCP-1及HMGB-1低于TNP组。以往研究报道［9］，胰腺细胞可分泌MCP-1，而单核/巨噬细胞多高表达MCP-1受体，由此可以推测，胰腺细胞通过分泌MCP-1募集单核/巨噬细胞，并通过后者释放细胞因子、氧自由基、细胞毒性酶等物质造成组织损伤。此外，HMGB-1则是目前研究较多的晚期炎症因子，动物实验研究显示，即使在IL-6、TNF-α等细胞因子降至较低水平时，HMGB-1仍可维持在正常值100～300倍水平，因此可以作为临床治疗过程中的监测指标。此外，有研究报道，HMGB-1可增加肠上皮细胞通透性，从而促进肠道细菌移位。可见若能下调MCP-1及HMGB-1水平，将有助于抑制机体炎症反应，较少二次感染发生率。

另外，SAP患者胃肠功能的改善情况可以更直观评价治疗效果。本资料显示，正常人群血液中乳酸值在0.4～1.2mmol/L，PgCO2约7.5mm，pH值约7.32。而两组治疗前在乳酸值、PgCO2及pH值均存在异常。可能是SAP导致机体出现应激性反应，并引起交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺，引起患者胃肠黏膜血管收缩，导致局部组织缺血缺氧所致。本资料显示，在治疗14d后，EN组患者乳酸值、PgCO2均低于TNP组，但pH却高于TNP组。其可能原因是EN可增加内脏血流量，从而带走大量组织中CO2。由于通过循环生理途径补充营养物质，有助于提高胃肠道免疫功能，促进消化液分泌，减少细胞内毒素进入体循环的几率，从而避免二次感染等并发症的发生。此外，两组最终治疗效果的差异也与两组在MCP-1、HMGB-1以及胃肠黏膜功能上的差异基本符合。而这将为进一步了解及应用经鼻空肠管肠内营养提供依据。

［1］ 王春友,赵玉沛．重症急性胰腺炎诊治进展及国内外指南解读．中华外科杂志,2013,51(3): 198-200．

［2］ 高晓燕．空肠内营养与全胃肠外营养对重症急性胰腺炎患者临床疗效及免疫功能的影响．中国全科医学,2013,16(29):3486-3487．

［3］ Yi F,Ge L,Zhao J,et al． Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis．Internal medicine,2012,51(6): 523-530．

［4］ Wang G, Wen J, Xu L, et al． Effect of enteral nutrition and ecoimmunonutrition on bacterial translocation and cytokine production in patients with severe acute pancreatitis． Journal of Surgical Research,2013,183(2): 592-597．

［5］ 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,等．中国急性胰腺炎诊治指南(2013,上海)． 中华胰腺病杂志,2013,13(2): 73-77．

［6］ Sun J, Li W, Ke L, et al． Early enteral nutrition prevents intraabdominal hypertension and reduces the severity of severe acute pancreatitis compared with delayed enteral nutrition: a prospective pilot study． World journal of surgery,2013,37(9): 2053-2060．

［7］ 陈妮,黄冶,胡迎春,等．重症急性胰腺炎患者中心静脉留置导管感染的护理干预． 中华医院感染学杂志,2015,25(13): 3020-3022．

［8］ Wu XM, Liao YW, Wang HY, et al． When to initialize enteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis?: a retrospective review in a single institution experience(2003-2013)． Pancreas,2015, 44(3): 507-511．

［9］ Hajdú N,Belágyi T,Issekutz A,et al．［Intravenous glutamine and early nasojejunal nutrition in severe acute pancreatitis-a prospective randomized clinical study］． Magyar sebeszet, 2012, 65(2): 44-51．

Objective To study the effect on gastric mucosa and serum MCP-1，HMGB-1 levels in patients with severe acute pancreatitis by nasogastric enteral nutrition. Methods SAP patients were divided into TNP group（complete parenteral nutrition）and EN group（nosocomial jejunum enteral nutrition）according to the nutritional support way，43 cases in each group. The dynamic acute physiology and chronic health status of the two groups were compared before and after treatment（APACHE Ⅱ），Ranson score and serum MCP-1，HMGB-1 expression levels and other indicators were compared. Results The difference of APACHEⅡ and Ranson score in the two groups statistically significant（Fgroup * time=3.215，P=0.042，Fgroup* time=3.111，P=0.045），and 14 days of treatment，TNP group EN group MCP-1［（43.24±6.27） vs （27.41±4.51）］，HMGB-1［（10.66±2.36） vs （6.49±1.69）］，lactic acid value［（1.66±0.44） vs （0.87±0.39）］，PgCO2［（9.46±1.84） vs （4.42±0.89）］，pH value［（7.26±0.09） vs （7.39±0.03）］on the differences were statistically significant moreover，EN group hyperglycemia，diarrhea，gastrointestinal bleeding and liver damage below the TNP group on morbidity，and in treatment efficient than TNP group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion An early stage patients with nasogastric enteral nutrition can help to lower levels of inflammatory cytokines，reduce gastric mucosal damage and complications of infection，thereby improving the final therapeutic effect.

Severe acute pancreatitis Enteral nutrition Monocyte chemoattractant protein-1 Mobility group box 1 protein-1

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