经鼻空肠管行EEN对老年机械通气患者血清MCP-1和免疫功能的影响

彭俊波 陈宁

经鼻空肠管行EEN对老年机械通气患者血清MCP-1和免疫功能的影响

彭俊波 陈宁

目的 探讨经鼻空肠管行早期肠内营养（EEN）对危重症机械通气老年患者血清MCP-1和免疫功能的影响。方法 2014年2月至2016年2月机械通气老年患者120例，随机分为2组，各60例。对照组全静脉营养，观察组经鼻空肠管进行早期肠内营养。比较两组患者机械通气总时间、入住ICU时间、2周内成功撤机比例和呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率；比较不同时间点两组患者血清蛋白、氮平衡和总蛋白水平等营养指标；比较治疗前后血清炎性因子MCP-1和HMGB-1水平及免疫细胞水平。结果 观察组患者机械通气总时间和入住ICU时间均缩短、14d内成功撤机比例提高，且VAP发病率降低；观察组营养后各项营养指标优于对照组、MCP-1和HMGB-1水平均低于对照组；观察组CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组、CD8+含量显著低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05）。结论 对机械通气的老年患者采用EEN，有利于提高患者免疫力和营养水平，减少机体炎性反应，缩短患者机械通气时间。

机械通气 早期肠内营养 全静脉营养

机械通气是临床上抢救危重患者的重要手段，机械通气中使用合理正确的呼吸机模式、选择适当的参数被认为对于成功撤机十分必要［1］，而患者的营养支持对于成功撤机的重要性却常被临床工作者忽略［2］。危重患者营养不良的概率较大，营养不良继发呼吸肌收缩无力甚至萎缩造成患者对呼吸机依赖而无法撤机，且不当的营养方式还有可能造成血源感染、结肠和小肠坏死、肝功能障碍、呼吸机相关性肺炎等［3］。本文探讨经鼻空肠管行早期肠内营养（EEN）对危重症机械通气老年患者血清MCP-1和免疫功能的影响，为临床治疗提供理论依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年2月至2016年2月本院抢救的危重患者120例。纳入标准：（1）入院时出现急性呼吸衰竭需进行机械通气。（2）入院时均存在一定程度的意识障碍和吞咽困难。（3）年龄≥60周岁。排除：（1）心肝脑肾等其他主要脏器耗损性疾病。（2）先天性呼吸道闭锁畸形。（3）先天性心脏缺陷接受手术治疗。（4）消化系统疾病不宜进行肠内营养。（5）糖尿病、低蛋白血症和蛋白质代谢障碍。采用随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组，各60例。观察组男33例，女27例；年龄63～77岁，平均年龄（67.6±1.5）岁。平均体重（57.3±6.9）kg。脑梗死 5例、重症肺炎14例、慢性阻塞性肺疾病41例。对照组男32例，女28例；年龄62～76岁，平均年龄（68.4±1.2）岁。平均体重（58.6±5.3）kg。脑梗死4例、重症肺炎16例、慢性阻塞性肺炎40例。两组患者性别、年龄、体质量等基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本项目经本院医学伦理委员会批准，所有患者家属均知情同意并签署同意书。

1.2 方法 所有患者进行原发性疾病治疗、纠正体液电解质紊乱、积极预防和控制感染。在此基础上，观察组患者接受EEN，具体操作如下：在患者接受机械通气后24h后在胃镜引导下经鼻腔置入空肠管，进行EEN，首先采用营养泵持续滴注（费森尤斯卡比华瑞制药有限公司生产）肠内营养制剂（瑞先），初始速度设定15～20ml/h，根据不同患者具体耐受情况逐步增加至80～100ml/h。总滴注量由初始500ml/d逐步增加至1500ml/d。对照组患者接受中心静脉营养：配制浓度≤12.5%的葡萄糖营养液、浓度≤7%的氨基酸营养液、浓度≤20%的脂肪乳营养液。在患者接受机械通气后24h内开始静脉注射营养液。其中，葡萄糖的初始剂量设定为6～8g/(kg·d），随后依据患者自身情况逐渐增加至16～18g/(kg·d）；氨基酸和脂肪乳的初始剂量均设定为0.5～1.5g/(kg·d），随后依据患者自身情况逐渐增加至2.5～3.5g/(kg·d）。两组患者最终目标能量供给均达到 110～125kJ/(kg·d）。

1.3 观察指标 观察两组患者机械通气时间、入住ICU时间、14d内成功撤机比例和呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率。采用自动生化分析仪分析两组患者营养前、营养后7d、14d血清清蛋白水平（Serum albumin，ALB）、氮平衡水平（Nitrogen balance，NB）和总蛋白水平（Total protein，TP）。采用酶联免疫吸附法测定营养前和营养后7d两组患者外周血中炎性因子MCP-1和HMGB-1水平。采用流式细胞仪测定营养前和营养7d后两组患者血清中T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+含量，计算CD4+/CD8+值。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料采用（x±s）表示，用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 见表1。

表1 患者一般情况比较（x±s）

2.2 两组患者营养指标比较 见表2。

表2 两组患者营养指标比较(x±s）

2.3 两组患者血清炎性因子及T细胞亚群比较 见表3、4。

表3 患者血清炎性因子指标比较(x±s）

表4 两组患者T细胞亚群含量比较(x±s）

3 讨论

危重患者营养不良的原因在于重症患者机体处于高度应激状态，蛋白质的分解作用远大于合成作用［4-5］。机械通气是危重患者进行抢救时提高抢救成功率的重要方式，但胃肠道功能常会受到影响：不耐受治疗、频繁发生胃肠道潴留、胃管给药后药物吸收不良和胃肠道反流等。由于担心患者出现坏死性小肠结肠炎等并发症，常延迟患者的肠内营养时间，又会造成患者小肠黏膜无法接受充分的恢复刺激［6］。因此为机械通气患者选择合适营养方式十分重要。

接受机械通气的ICU患者机体由于疾病和治疗等多因素的刺激，处于高度应激状态，交感神经兴奋，体内儿茶酚胺和去氧肾上腺素等大量释放入血，蛋白质分解供能过程明显，而蛋白质的合成作用受到抑制。因此，此时患者体内会出现明显的负氮平衡，提示机体营养缺失［7-8］。本资料结果提示，早期对机械通气患者进行EEN效果好于全静脉营养。EEN可以显著纠正患者的负氮平衡，促进患者体内蛋白质的分解和合成过程趋于平衡，提高血清白蛋白和总蛋白量。因EEN不仅可以为机体提供必要的营养物质，还可以局部滋润肠黏膜，起到保护胃肠黏膜的作用。且EEN还可以促进胃肠道各类生理激素的分泌，有效改善患者的胃肠功能，促进输注的营养物质的全面吸收和机体蛋白质的合成［9-10］。

进行EEN患者机械通气时间和ICU病房入住时间显著短于中心静脉营养患者，且EEN患者出现VAP感染的人数更少，这与中心静脉营养患者胃肠道功能被削弱有关。中心静脉营养对胃黏膜无保护和刺激作用，易导致胃肠道定植菌群的丰度发生变化，导致呼吸机的定植菌更易通过气道和消化道对患者造成感染［11-12］，患者体内蛋白质合成状况弱于EEN患者，导致其营养物质供给不足，其机械通气和ICU入住时间必然延长。

机械通气患者机体在高应激状态之下易出现各种炎症反应。两组患者在营养支持后，体内MCP-1和HMGB1的水平均有所回落，但是EEN患者营养后两种炎症介质的水平更低，表明EEN可以有效缓解患者体内的炎性反应。作者认为，EEN可以有效重建患者胃肠道黏膜屏障，有效避免胃肠道细菌和内毒素移位入血，从而诱发机体炎性反应［13］。另外，EEN加快患者对营养物质的消化和吸收，加速机体蛋白质的合成作用以增强患者自身的免疫能力。对体液免疫和细胞免疫功能有协同调节作用的CD4+T淋巴细胞在患者接受EEN后显著提升，而对T细胞具有抑制作用的CD8+T淋巴细胞则数量显著下降。

综上所述，对进行机械通气的老年患者采用EEN，有利于提高患者免疫力和营养水平，减少机体炎性反应，缩短患者机械通气时间，值得临床推广。

［1］ Hu L, Yin X, Chu H, et al． Effects of early enteral micro-feeding on neonatal serum Vitamin D levels． Pak J Med Sci． 2015;31(6):1476-1480．

［2］ 吴杰斌,孙迎军,金宝,等．机械通气体位变化对治疗患者呼吸衰竭的影响．中华急诊医学杂志,2014,23(8):930-932．

［3］ Woo JG, Guerrero ML, Ruiz-Palacios GM, et al． Specific Infant Feeding Practices Do Not Consistently Explain Variation in Anthropometry at Age 1 Year in Urban United States, Mexico, and China Cohorts． J Nutr． 2013;143(2):166-174．

［4］ Wang J, Cheng L-K, Chen N． High-level production of L-threonine by recombinant Escherichia coli with combined feeding strategies． Biotechnol Biotechnol Equip． 2014;28(3):495-501．

［5］ 迟春昕,谢巧庆,林俊,等．NICU早产儿医院感染危险因素分析及对策．中华医院感染学杂志,2014,24(5):1268-1269,1272．

［6］ 陆瑞珍,张安娜,陈瑞玲等．创新型护理流程模式对ICU机械通气患者并发症及护理质量的影响．护理实践与研究,2016,13(8):36-38．

［7］ 冯勇．肠内外营养支持治疗在ICU机械通气患者应用分析．中国医药导刊,2015,17(1):22-23．

［8］ 刘朝晖,苏磊,廖银光,等．脓毒症机械通气患者营养平衡对临床预后的影响．实用医学杂志,2014,30(14):2237-2239．

［9］ 陈丽丽,赵琳莉,达晓燕,等．2种肠内营养途径及护理在老年ICU机械通气患者中的应用．实用临床医药杂志,2014,18(18):36-39．

［10］ 潘爱红,于卫华,胡小欧,等．改良肠内营养输注法在机械通气患者中的应用效果研究．中华护理杂志,2014,49(8):905-908．

［11］ 陈德艳,陈捷．双歧三联活菌胶囊联合早期肠内营养对重症脑卒中患者营养状况及并发症的影响．脑与神经疾病杂志,2016,24(2):79-81．

［12］ 姜明明,方强,孙勤,等．添加益生菌的早期肠内营养对重型颅脑损伤患者血清炎症因子与肠黏膜屏障功能的影响．中国微生态学杂志,2015,27(10):1177-1180．

［13］ 李迪,涂永久,陈战,等．早期肠内营养对直肠癌手术患者炎症因子及淋巴细胞的影响．西南国防医药,2016,26(12):1428-1430．

Objective To explore the effects of EEN on serum MCP-1 and immune function in elderly patients with severe mechanical ventilation through nasal cavity. Methods 120 cases of severe ill patients in our hospital from February 2014 to February 2016 were selected and divided into experimental group and control group according to the random number table method. Patients in the control group were given total parenteral nutrition，and the experimental group was given early enteral nutrition through nasal cavity. The total duration of mechanical ventilation and the ICU duration，the rate of successful weaning and the incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP）were compared between the two groups. The nutritional indexes of the two groups were compared at different time points. The nutritional indexes mainly included serum protein，nitrogen balance and total protein. The levels of serum inflammatory cytokines MCP-1 and HMGB-1 were compared between the two groups before and after nutrition，and the levels of immune cells were compared between the two groups before and after nutrition. Results The duration of mechanical ventilation and the duration of ICU were significantly shorter in the experimental group (P＜0.05）. The proportion of successful weaning in 14 days was significantly improved in the experimental group(P＜0.05）and the incidence of VAP was significantly lower (P＜0.05）. The nutritional indexes of the experimental group were significantly better than those of the control group (P＜0.05）. The levels of MCP-1 and HMGB-1 in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P＜0.05）. The levels of CD4+，CD4+/ CD8+in the experimental group were significantly higher than those in the control group (P＜0.05），while the content of CD8+was significantly lower than that of the control group (P＜0.05）. Conclusion The use of EEN in elderly patients with mechanical ventilation is beneficial to improve the immunity and nutritional level of patients，reduce the body's inflammatory response，shorten the mechanical ventilation time. It is worthy of clinical promotion.

Mechanical ventilation Early enteral nutrition Total intravenous nutrition

310022 杭州市老年病医院