改良Stoppa入路在骨盆前环骨折中的临床应用

张成亮 李业成 刘守正

改良Stoppa入路在骨盆前环骨折中的临床应用

张成亮 李业成 刘守正

目的 探讨采用改良Stoppa 入路治疗骨盆前环骨折的临床疗效。方法 2013年1月至2014年12月，采用改良Stoppa 入路治疗骨盆前环骨折患者12例，观察手术时间、术中出血量及术后髋关节功能恢复情况。结果 本组手术时间65～110min、平均87min，术中失血量200～700ml、平均330ml，无重要神经、血管损伤及切口感染发生。12例患者均获随访，随访时间6～18个月，平均12.5个月。术后髋关节功能评定按Majeed评分标准：优10例、良2例。结论 改良Stoppa入路具有创伤小、出血少、显露清晰、复位固定相对简单、疗效好等优点，是骨盆前环骨折显露及固定的不错选择。

Stoppa入路 骨盆骨折 骨折固定术

骨盆前环骨折手术既往多采用经典的髂腹股沟入路，在四个解剖窗口下进行操作，显露及固定均较繁琐。2013年1月至2014年12月作者采用改良Stoppa入路治疗骨盆前环骨折患者12例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例，男8 例，女4例；年龄28～57岁，平均年龄37.7岁。致伤原因： 交通伤9例，坠落伤3例。骨盆骨折按照Tile分型，B1 型4例，B2 型5例，B3 型1例，C2 型2例。其中合并腰1椎体骨折1例、股骨骨折1例、胫腓骨骨折2例。Tile C 型骨盆骨折患者术前行股骨髁上牵引，牵引重量8～10kg。手术时间为伤后 5～14d，平均 7.5 d。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，全身麻醉，患侧髋膝关节屈曲外展。在耻骨联合上方2cm，以耻骨联合为中心切一10～12cm长的横行切口；依次切开皮肤、皮下组织，纵行切开腹白线，将腹直肌向两侧牵开；显露耻骨后方，腹膜外钝性分离，将盆腔脏器牵向外上方，将髂血管牵向外侧，即可显露耻骨联合至骶髂关节的真骨盆缘。此时需仔细探查有无髂外血管与闭孔血管之间的交通支（“死亡之冠”），若有先将其分离、结扎、切断。骨膜下剥离显露骨折端，用各种复位钳进行复位，选取长短合适的直形重建钢板，简单塑形后沿真骨盆缘放置于骨盆内侧，骨折两端用2～3枚螺钉固定；注意螺钉置入时避开髋臼。耻骨联合分离将钢板跨耻骨联合固定于对侧耻骨支后方。透视证实骨折复位满意后于耻骨后间隙放置负压流管，关闭切口。合并的腰椎骨折及下肢骨折一期予切开复位内固定。

1.3 术后处理 引流管留置24～48h。术后第2天开始进行髋关节伸屈功能锻炼；一般术后4周开始扶拐不负重下地活动；术后8周开始部分负重；根据骨折愈合情况，术后12～14周过渡至完全负重。

2 结果

本组手术时间65～110min，平均87min；术中失血量200～700ml、平均330ml；无重要神经、血管损伤及切口感染发生，有1例女性患者切口出现脂肪液化，予换药后治愈。12例均获随访，随访时间6～18个月、平均12.5个月。术后髋关节功能评定按Majeed［1］评分标准：优10例，良2例。随访期间发现螺钉松动1 例，但患者功能恢复良好，未发现钢板断裂、异位骨化及腹壁疝等并发症。典型病例见图1-2。

图1 术前X线片

图2 术后X线片

3 讨论

3.1 骨盆前环骨折固定的必要性 虽然后环在骨盆的力学稳定中占主要作用，但是前环对骨盆的稳定作用也占30%～40%［2］，故不能忽视对前环骨折的治疗。对于单纯耻骨上支骨折，如果不影响骨盆稳定性，骨折块未刺破膀胱、尿道等脏器，保守治疗即可。但是若前环有＞2处骨折（如双侧耻骨上下支骨折），可导致前环失稳，形成不稳定性骨盆骨折，此时应予手术干预。对于同时累及骨盆前后环的患者，仅固定后环，则骨盆结构为稳定性差的几何可变体系，而前后环同时固定则骨盆成为闭合环行结构，属几何不变体系，稳定性明显增加［3］。为使患者早期活动及预防或减少并发症，凡有移位的不稳定的前、后环损伤均应给予固定［4］。

3.2 改良Stoppa 入路的优势 骨盆前环解剖结构复杂，而Pfrannsentiler入路显露范围有限，适合单纯耻骨联合分离的治疗，而对于耻骨支高位骨折则效果有限。对于骨盆前环骨折，为了获得满意显露，更多的学者采用经典的髂腹股沟入路，在四个解剖窗口内操作进行骨折复位固定。但该入路需要解剖股外侧皮神经、股神经血管束以及精索或子宫圆韧带等重要结构，术中反复长时间牵拉股动静脉及股神经，易致血管痉挛、静脉栓塞及神经麻痹等并发症。对骨折端显露、进行复位、固定难以获得直观的整体印象。由于骨面不平整，钢板需要在多个平面上折弯塑形，在解剖窗口内穿入操作繁琐，技术要求高，手术难度大、时间长。虽然改良Stoppa 入路也采用耻骨联合上缘切口，但其通过单一窗口即可充分显露出耻骨联合至骶髂关节的真骨盆缘全程。复位及固定在直视下操作，沿真骨盆缘下方放置钢板，跨髋臼固定，操作难度明显降低。改良Stoppa 入路手术治疗骨盆前环骨折的优势有：（1）无需解剖股外侧皮神经、股神经血管束以及精索或子宫圆韧带，不会损伤上述重要结构。（2）本手术入路一个切口，显露范围广泛，可以由耻骨联合至骶髂关节，无需多窗口操作，直视下将骨折解剖复位，对于四边体骨折的处理更有优势。（3）有利于解剖髂外血管与闭孔血管的吻合支（死亡之冠）。直视下进行分离、切断和结扎。（4）保留了腹直肌的完整性，能预防术后腹壁疝的发生。（5）由于骨盆前环后缘平整，钢板在一个平面上塑形即可［5］。（6）术中操作相对简单，手术时间明显缩短、术中及术后出血量明显减少。（7）因其可同时显露双侧真骨盆缘，对于双侧耻骨上下支骨折更能体现该手术入路的好处。

3.3 术中注意事项 （1）最重要的是髂外血管与闭孔血管之间的“死亡之冠”，术中误伤此变异血管会导致致命性大出血。容易损伤该血管的部位在耻骨联合外上方，其行走于耻骨上支或髂耻隆起表面，靠近四边体，穿行于闭孔筋膜中，距离耻骨联合45～95 mm、平均65 mm［6］。改良Stoppa 手术入路能充分显露此血管，发现此血管需进行分离、切断和结扎，该血管常被血肿覆盖或包绕，需仔细分离显露，以免损伤。本组12例患者中有5 例存在该血管。（2）术中通过触摸导尿管避免损伤尿道及膀胱。（3）术中保持屈髋体位，放松髂腰肌有利于肌肉的牵开，扩大显露的空间，但应注意屈髋时坐骨神经处于高张力状态，在后方放置复位钳时应注意避免损伤。

总之，改良Stoppa 入路具有创伤小、显露清晰、操作相对简单、疗效好等优点，是骨盆前环骨折显露及固定的良好入路。

［1］ Majeed SA．Grading the outcome of pelvic fractures．J Bone Joint Surg Br,1989, 71(2):304-306．

［2］ 李宝克,于洪建,罗绍春,等．Tile C型不稳定骨盆骨折的手术治疗．中国骨与关节损伤,2013,28(2):134-135．

［3］ 裘邯军,李明,徐荣明,等．耻骨上支髓内螺钉固定的应用解剖学研究．现代实用医学,2010,20(2):144-147．

［4］ 徐世稳,吴翔雁,康宝林,等．Stoppa入路在骨盆前环骨折中的临床应用．实用骨科杂志,2014,20(10):946-949．

［5］ 张功林,甄平,赵来绪,等．临床应用改良Stoppa入路手术治疗髋臼骨折．实用骨科杂志,2014,20(8):708-710．

［6］ 薛锋,柴雷子,丁亮．改良Stoppa手术入路治疗骨盆及髋臼骨折的临床疗效．山东医药,2013,53(33):89-91．

Objective To evaluate the efficacy of modified Stoppa approach in treating anterior pelvic ring fracture．Methods Between January 2013 and December 2014，12 cases of anterior pelvic ring fractures were treated by modified Stoppa approach were included in this study. The operation time，blood loss，active range of motion of hip joint and the post-operative function was evaluated by Majeed method．Results Patients were followed up for 6 to 18 months（mean 12.5 months），the operation time 65 to 110 min（mean 87 min），blood loss 200 to 700ml（mean 330 ml）. There were no complications such as significant nerve，vascular injury and wound infection. According to the Majeed score criteria the hip function was evaluated：excellent in 10 cases，good in 2 cases．Conclusion The modified Stoppa approach has advantages of mini-invasiveness，less bleeding，less surgical time and sufficient exposure，which is an ideal method for treating anterior pelvic ring fracture．

Stoppa approach Pelvic fracture Fracture fixation

223600 江苏省沭阳县人民医院