产前检测外周血AFP CK水平联合彩超检查对胎盘植入的诊断价值

张石

产前检测外周血AFP CK水平联合彩超检查对胎盘植入的诊断价值

张石

目的 探讨血清甲胎蛋白（AFP）、血清肌酸激酶（CK）检测联合彩色多普勒超声成像检查对胎盘植入的临床诊断价值。方法 回顾性分析2015年1月至2016年1月产科检查并分娩的妊娠妇女230例，分为胎盘植入组（70例）、高危因素组（90例）和对照组（70例）。通过对三组孕妇在孕34～38周血清AFP、CK水平检测及彩色多普勒超声声像表现，比较单独彩色多普勒超声与三者联合对胎盘植入产前诊断的灵敏度与特异性。结果 胎盘植入组孕妇的血清AFP、CK水平明显高于高危组与对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），cut off值分别为292.4 ng/ml和87 U/L。AFP、CK水平测定联合彩色多普勒超声检查较三者单独诊断胎盘植入的灵敏度和特异度均有所提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 AFP、CK及彩色多普勒超声联合检查可显著增加胎盘植入产前诊断的灵敏度，提高特异性，优于彩色多普勒等单项检测结果。

胎盘植入 甲胎蛋白 肌酸激酶 彩色多普勒超声

胎盘植入是严重威胁围生期母婴健康的疾病之一，由于其产前诊断困难，常在胎儿娩出后发生胎盘植入部分剥离困难，产时、产后大出血及继发感染等危及产妇生命。彩色多普勒超声是常规检查方法［1］，但常会漏诊，如何解决产前诊断是目前迫切需要解决的问题。有研究报道［2］血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）检测和肌酸激酶（creatine kinase，CK）两项血清学检查简单易行。本文探讨血清学检测联合彩色多普勒超声检查对胎盘植入产前诊断的价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2015年1月至2016年1月本院产科检查并住院分娩的妊娠妇女230例，分为胎盘植入组（70例）和胎盘非植入组（160例），其中胎盘植入组术后通过病理组织学检查确诊。胎盘非植入组又可分为高危因素组（90例）和正常对照组（70例）。入选高危因素组患者为有剖宫产、＞2次刮宫、子宫黏膜下肌瘤、Asherman's综合征等手术之一病史且病理检查未诊断为胎盘植入者。三组孕妇一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 三组孕妇一般资料比较（x±s）

1.2 方法 （1）血清AFP及血清CK测定：孕妇均于分娩或手术前空腹抽取肘部静脉血4 ml，离心10 min（3500 r/min），留取血清置入无菌的冻存管中，置-20℃保存。血清AFP活性检测采用电化学发光免疫分析法（ECLIA），采用602全自动生化分析仪测定（均由德国罗氏诊断公司提供）［2］。CK测定采用N-Z酰半氨酸法（NAC法），试剂盒为上海长征医学科学公司生产，采用贝克曼42型分光光度计测定。（2）超声检查方法及诊断标准：彩色多普勒超声诊断仪采用Voluson730 EXPERT和Voluson730 PRO检查胎盘。胎盘植入诊断标准［3］：（1）胎盘与子宫肌层接触的地方多异常血流。（2）胎盘中腔隙血流的回声暗区宽度＞1cm，内含多个小间区（血池）且占据胎盘基板至绒毛板的全层，加大帧频后可见脉冲式或层流式血流。（3）胎盘与子宫肌层间缺乏蜕膜区域，组织间界线不清，紧贴在子宫浆膜下可见与胎盘回声相同的扩张样组织回声，胎盘部位出现无回声暗区。（4）胎盘后子宫肌层及膀胱壁显示不清，偶可见胎盘组织向膀胱异常膨出，膀胱壁内有弓形动脉。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，两组间比较用t检验，多组间比较采用方差分析，计数资料比较用χ2检验，各组资料相关性采用直线回归相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组孕妇血清AFP和CK水平结果比较 在孕34～38周，胎盘植入组孕妇血清AFP值和CK值均高于高危组及对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），高危组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 三组孕晚期血清AFP和CK水平（x±s）

2.2 单项检测与联合检测预测胎盘植入的诊断效能 联合使用时ROC曲线下面积为0.888，而各指标单独测定时ROC曲线面积较小（超声检查：0.688、AFP检查：0.709、CK检查：0.755），联合效果与各单指标检测效果差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3、图1。

表3 单项检测与联合检测预测胎盘植入的诊断能力分析

图1 三组孕晚期血清AFP和CK ROC曲线比较

3 讨论

目前胎盘植入是严重威胁围生期母婴健康的疾病之一，全球发病率达1/700［4］。由于其产前诊断困难，常在胎儿娩出后发生胎盘植入部分剥离困难，引发产后大出血，子宫穿孔及继发感染等危及产妇生命的严重并发症，通过术后病理检查才能确诊。如能分娩前准确诊断胎盘植入，有计划的实施手术，有利于改善妊娠结局，因此妊娠期诊断具有重要的临床指导意义。影像学检查作为胎盘植入产前诊断的主要指标，具有一定的预测性，但诊断准确率较低，存在一定的误诊率和漏诊率。有文献报道［5］MRI对胎盘植入的分级优于超声检查，与超声联合应用可提高其检出率，但其价格昂贵，高能量磁场对胎儿的影响有待观察，另外在基层医院难以普及开展。

AFP是胎儿血清中最常见的球蛋白，正常人血清中AFP的含量＜20 μg/L。正常妊娠6周时，胎儿肝脏开始合成AFP，孕12～15周达高峰，产后1～2周降至正常水平（＜20ng/ml）。临床研究表明［6］，当母体血中AFP明显升高时，可见于胎儿畸形、宫内窒息、先兆流产等胎儿异常及胎盘形态异常等。雷晓真等［7］认为，当AFP值＞299.6 ng/ml存在凶险型前置胎盘伴胎盘植入的可能性极高。胎盘植入引起的母体血清中AFP异常升高可能是由于胎盘植入导致子宫肌层缺失，胎盘屏障受损，胎儿血中AFP渗漏至母血，未发生胎盘植入时胎盘屏障完整，母血中AFP水平无明显升高。本资料中植入组孕妇血清AFP水平明显高于高危组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），cut-off值为292.4ng/ml，大于高危组而小于胎盘植入组，灵敏度高，特异性好，对胎盘植入具有一定的预测价值。

CK广泛分布于人体心脏、肌肉等器官、组织中，是肌酸转变为磷酸肌酸的催化酶。当组织细胞损伤时，引起肌细胞内CK释放入血中，血清CK水平升高。当孕妇血清中出现无法解释的CK升高时，应该考虑存在胎盘植入的可能。当滋养细胞侵入子宫肌层时，导致肌细胞受损，细胞内所含的CK释放入血，血清CK活性升高。有文献报道［8］用血清CK浓度对胎盘植入进行预测，结果均显示敏感性＞90%、特异性＞85%、阳性预测值＞80%、阴性预测值＞95%。本资料中植入组孕妇的血清CK水平明显高于高危组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），cut-off值为 87 U/L，大于高危组而小于胎盘植入组，但灵敏度较文献值低，但是否胎盘植入程度越深，植入面积越大，CK值就越高，仍需要进一步验证，可能与本资料中样本量较小，胎盘植入程度个体差异较大有关。

［1］ Rahimisharbaf F, Jamal A, Mesdaghinia E, et al． Ultrasound detection of placenta accreta in the first trimester of pregnancy．Iranian Journal of Reproductive Medicine, 2014, 12(6):421-6．

［2］ 张方圆, 孔祥, 王志学． 胎盘植入的产前诊断． 现代妇产科进展,2015, 45(9):708-710．

［3］ 中华医学会围产医学分会． 胎盘植入诊治指南(2015)． 中华妇产科杂志, 2015, 50(12):26-31．

［4］ 周晓． AFP、CK及两者联合对凶险型前置胎盘合并胎盘植入产前诊断价值的探讨．南昌大学医学院,南昌大学, 2014．

［5］ Algebally AM, Yousef RR, Badr SS, et al． The value of ultrasound and magnetic resonance imaging in diagnostics and prediction of morbidity in cases of placenta previa with abnormal placentation．Pol J Radiol, 2014, 79(1): 409-416．

［6］ Engelbrechtsen L, Langhoff-Roos J, Kjer J J, et al． Placenta accreta:adherent placenta due to Asherman syndrome． Clinical Case Reports, 2015, 3(3):175-178．

［7］ 雷晓真, 黄淑晖, 郑九生,等． 超声联合甲胎蛋白检测预测凶险型前置胎盘合并胎盘植入的临床价值．中国妇幼保健,2015,30(18):2940-2943．

［8］ 金日男,许红雁,钟永红,等． 血清甲胎蛋白联合彩色超声检查在胎盘植入产前诊断中的价值．现代妇产科进展,2016, 25(8):611-616．

Objectives To predict the clinical value in prenatal diagnosing placenta accrete by combined Color Doppler ultrasound measurement of alpha-fetoprotein（AFP）and creatine kinase（CK）in maternal blood volume of the relationships among second trimester ultrasound and placental location，AFP values and pernicious placenta previa and placental implantation. Methods A retrospective analysis of 230 cases treated pregnant in the period from January 2015 to January 2016 were divided into 3 groups： placental implantation（70 cases），high risk（90 cases）and control group（70 cases）.AFP value，CK value and Color Doppler ultrasound were collected retrospectively of 34-38 weeks of pregnancy. The accuracy among ultrasound placental location，AFP values and CK value were analyzed. Results AFP value and CK value of placenta accrete were higher than non-placenta accrete and control group. The difference was of statistical significance（P＜0.05）. And cut off values were 292.4 ng/ml and 87 U/L，respectively. The accuracy of ultrasound combined AFP and CK determination in predicting placenta accrete was higher than applying ultrasound test alone.（P＜0.05）. Conclusion The levels of AFP and CK combined with Color Doppler ultrasound measurement may be helpful to predict placenta accrete prenatally.

Placenta accrete Alpha-Fetoprotein（AFP） Creatine kinase（CK） Color Doppler ultrasound

315600 浙江省宁海县妇幼保健院