Hartmann手术后造口回纳临床分析

唐坚 褚永权 陈自强 陆松春

Hartmann手术后造口回纳临床分析

唐坚 褚永权 陈自强 陆松春

目的 分析并总结Hartmann手术后造口回纳的方式及注意事项。方法 回顾性分析2005年2月至2016年2月行Hartmann术后造口回纳12例患者的临床资料。根据手术方式及直肠残端位置进行分组。结果 1例回肠与直肠残端固定后造口及3例直肠残端在初次手术时固定于左侧盆壁者手术均很顺利，手术时间85～120min，平均106min。而其余8例手术时间205～260min，平均237min，且术中损伤小肠3例，作肠切除2例，肠修补1例，损伤输尿管1例，修补后放J形管；术中输红细胞2例；作暂时性回肠造口3例。本组发生切口感染2例，术后肠瘘1例，经保守治疗治愈。结论 初次Hartmann手术时应考虑患者今后是否会作造口回纳手术，对年龄较轻，经济条件较好，对生活质量要求较高，良性病变或虽为恶性肿瘤但有可能根治的患者，术中应为回纳手术创造条件，将直肠残端拉直后固定在盆壁上，尽量避开输尿管与髂窝大血管，并在手术记录上详细描述，以供今后回纳手术医师参考。

Hartmann手术 造口回纳 注意事项

Hartmann手术指直肠、乙状结肠切除后关闭直肠残端，行结肠残端造口的手术方式，由Henri Albert Hartmann于1921年首次报道，其后普外科医师还应用于全结肠切除后关闭直肠残端回肠造口［1］。Hartmann手术康复后部分患者需造口回纳，以恢复肠道的连续性。然而回纳手术会出现一系列并发症，有4%～16%的吻合口漏发生率，及10%的病死率［2］。由于腹腔、盆腔的重度粘连，手术常较困难，较长的腹壁切口、术后疼痛及手术风险。因此，约40%～50%患者愿永久性造口，亦不考虑作回纳手术［3-5］。本文回顾性分析2005年2月至2016年2月12例行Hartmann术后造口回纳患者的临床资料，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者12例，其中男8例，女4例，年龄48～69岁，平均57.1岁。

1.2 方法 （1）结直肠切除，Hartmann手术：乙、直结肠癌完全性梗阻10例（其中2例并发梗阻近段肠穿孔）；闭合性腹部损伤降结肠与乙状结肠破裂1例；无阻塞性结肠系膜缺血全结肠坏死切除1例。直肠残端手工缝闭8例，直线缝合器关闭4例。关闭后直肠残端距腹膜返折6～10cm 3例，距腹膜返折＜6cm 4例，腹膜返折以下5例。直肠残端固定于造口回肠1例，直肠残端用钛夹标记固定于盆腔左侧壁3例，其余8例顺其自然缩回盆底。降结肠造口4例，乙状结肠造口7例，回肠左下腹造口1例。（2）造口回纳手术：回纳手术距初次手术3个月～4年，平均21.3个月，术前常规检查了解是否有手术禁忌证。良性病变在初次手术后＞3个月回纳，而恶性肿瘤均在术后＞2年，且无复发转移证据。术前肛门指检未能触及直肠残端2例，残端距肛门6～8cm 6例，3.5～5cm 4例。术前常规口服电解质溶液、便塞停及抗生素作肠道准备。1例回肠造口初次手术时直肠残端与造口回肠平行缝合5cm，采用硬脊膜外阻滞麻醉，左下腹经造口腹肌5cm切口，稍作游离，即在切口下方找到与回肠靠在一起的直肠残端、切除多余回肠、修整后作手工回直肠端端吻合。其余11例均在气管插管静脉复合麻醉下手术，均取截石位，同时消毒会阴部，扩肛后用卵圆钳持碘伏棉球深入肛门消毒直肠残段。腹直肌切口上起脐上10cm，下至耻骨联合。分离腹腔内粘连后本组有3例初次手术时直肠残端固定于左侧盆壁，紧贴左髂窝及盆壁分离粘连后易找到直肠残端，无须游离出盆腔内小肠。另有8例初次手术未固定，直肠残端均在盆底，紧贴盆壁、膀胱、子宫或阴道逐步分离，直至最终将粘连成团的小肠分离出盆腔，如术前无梗阻症状不强求进一步分离肠曲间粘连，以缩短手术时间，减少分离时肠管的损伤。寻找盆底直肠残端有时比较困难，作者采用经肛门直肠内注水、肛门指检或插入卵圆钳与腹部切口内术者的手指对合等方法寻找残端，有2例发现直肠内手指与盆底间组织较厚，经膀胱内注水后发现膀胱粘连与盆底，分离出膀胱后才找到残端。进一步分离直肠残端，使有足够大的面积作吻合。游离结肠脾曲一般并不太困难，如脾脏小、脾曲位置较深可延长切口至肋缘下，放置左肋缘下悬吊拉钩有利于显露，牵拉横结肠与升结肠，用超声刀紧靠横结肠上缘与降结肠左缘向脾脏方向分离，并注意保护结肠系膜血管。本组9例采用吻合器作结直肠吻合。

2 结果

1例回肠与直肠残端固定后造口及3例直肠残端在初次手术时固定于左侧盆壁者手术均顺利，手术时间85～120min，平均106min。其余8例手术时间205～260min，平均237min。术中损伤小肠3例，作肠切除2例，肠修补1例。损伤输尿管1例，修补后放J形管。术中输红细胞2例；作暂时性回肠造口3例。本组发生切口感染2例，术后肠瘘1例，经保守治疗治愈。

3 讨论

因各种原因导致结、直肠梗阻、穿孔、肠坏死或因肠周炎症（脓肿）急症手术时，为避免Ⅰ期吻合后发生吻合口瘘，缩短手术时间，尤其老年、病情危重、腹腔污染严重时常会选择Hartmann手术。在当前把患者安全放在首位的情况下，接受Hartmann手术的患者也在增加。国内乙状结肠憩室比较少见，故大多为结直肠癌患者，作者考虑到癌肿复发大多发生在术后2年内，因此回纳手术均安排在术后2年以后，无任何复发迹象，患者又迫切要求回纳时。3例良性病变者均在3个月～1年内回纳。普通的双腔造口由于拟吻合的肠管紧靠在一起，不必广泛分离腹腔内脏腑的粘连，只需对造口肠段稍作游离与修整即可吻合，而Hartmann术后造口回纳需注意：（1）游离结肠脾曲，当脾脏正常大小时脾曲较深，如牵拉过重还可能损伤脾脏。（2）分离出盆腔内小肠时，由于初次手术时盆腔内分离留下粗糙面，粘连常很致密，且盆底深而狭小，手术野显露差，分离时极易损伤小肠与输尿管，如有盆腔放疗史分离更为困难。（3）寻找直肠残端有时较困难，本组2例由于初次手术关腹时膀胱未固定在腹壁切口下方而塌陷入盆底，在小肠完全游离出盆腔后仍寻捡不到直肠残端。鉴于上述情况，术前应充分估计手术难度，仔细查阅初次手术的病历，了解初次手术盆腔分离范围，直肠癌切除时为保证足够的切缘，常分离较深，了解直肠残端的长度、是否固定在盆壁上及固定的位置，以及术后是否腹腔感染与切口感染等。主刀医师术前肛门指检，了解直肠残端长度，残端越短手术难度越大。作者认为Hartmann手术后造口回纳最关键、最困难的步骤是游离盆腔的小肠，一旦损伤肠管、输尿管甚至髂窝血管，手术时间会明显延长，术后并发症也随之增多，因此紧贴盆壁分离可有效预防肠管损伤。找到分离的平面后作锐性分离，时刻警惕周围重要组织，应把手术风险降至最低。

作者认为初次Hartmann手术时一定要想到患者今后是否会作造口回纳手术，对年龄不大，对生活质量要求较高，良性病变或虽为恶性肿瘤但有可能根治的患者，术中应为今后的回纳手术创造条件，将直肠残端拉直后固定在盆壁上，尽量避开输尿管与髂窝大血管，并在手术记录上详细描述，以供今后回纳手术医师参考。事实上不少患者仍会选择初次手术的医师作回纳手术，因此这么做也是为自己创造再手术时的有利条件。此外，对吻合口瘘的高危患者加作暂时性的回肠造口也可取，粪便彻底转流后即使出现吻合口瘘也可控。

在当今腹腔镜广泛开展的微创时代，成功的腹腔镜造口回纳对病人无疑是最有利的，但对经验不多的医师来说这也是技术上难度大、非常费时的手术，还需要一个熟练过程。

［1］ Siddigui MR,Sajid MS,Baig MK．Open us laparoscopic approach for reversal of Hartmann's procedure:a systematic review．Colorectal Dis,2010,12(5):733-41．

［2］ Joong-Min Park,Kyong-Choun Chi．Laparoscopic reveral of Hartmann's procedure．J Korean Surg Soc．2012；82(4):256-260．

［3］ Dumont F, Da Re C, Goere D, et al．Options and outcome for reconstruction after extended left hemicolectomy． J Colorectal Dis,2013,15(6):747,754．

［4］ Pearce NW,Scott SD,Karran SJ．Timing and method of reversal of Hartmann's procedure．Br J Surg,1992,79(6):839-41．

［5］ Wigmore SJ, Duthie GS, young IE, et al． Restoration of intestinal continuty following Hartmann's procedure:The Lothian experience1987-1992．Br J Surg,1995,82(1):27-30．

Objective To analyze and summarize the way and precautions of anastamosis returning after Hartmann surgery. Methods A retrospective study was conducted on 12 cases of Hartmann postoperative ostomy in February 2005 to February 2016 in the First Hospital of Jiaxing City.Grouping was performed according to the surgical approach and the location of the rectum stump. Results 1 case of ileum and rectal stump fixed stoma and 3 cases of rectal stump in the initial operation was fixed in the left basin of the operation were very smooth, the operation time was 85-120min, with an average 106min.While the remaining 8 cases operation time 205-260min, average 237min, and intraoperative injury 3 cases of small intestine and intestinal resection for 2 cases, intestinal repair in 1 cases, 1 cases of ureteral injury and repair after J tube; intraoperative red blood cell transfusion in 2 cases; for temporary ileostomy in 3 cases.In this group, 2 cases of incision infection, postoperative intestinal fistula in 1 cases, cured by conservative treatment. Conclusion When the first time Hartmann surgery must to be think if patients in the future will be made for mouth stoma surgery, for the age is not good, better economic conditions, higher quality of life requirements, benign lesions or malignant tumors but may cure patients, intraoperative it is necessary to create the conditions for the future return surgery.The rectal stump straightened to the pelvic wall, try to avoid large blood vessels in the ureter and iliac fossa, and detailed description of the surgical records for future reference to the surgeon surgeon.

Hartmann surgery Anastamosis returning Precautions

314001 浙江省嘉兴市第一医院