彩色多普勒超声心动图在诊断肺动脉栓塞中的价值

胡国梁 蔡 洁

彩色多普勒超声心动图在诊断肺动脉栓塞中的价值

胡国梁 蔡 洁

目的 探讨彩色多普勒超声心动图在肺动脉栓塞中的应用价值。方法 临床经CT肺动脉造影（CTPA）、核素肺动脉灌注扫描、肺动脉造影及部分手术证实肺动脉栓塞患者68例，行经胸彩色多普勒超声心动图检查及下肢深静脉彩色多普勒超声检查，观察右心及肺动脉及其分支血栓回声及右心结构和功能状况、三尖瓣反流程度及肺动脉压以及下肢深静脉有无血栓栓塞。结果 68例患者中超声心动图检出肺动脉内血栓直接征象9例，其余患者可见右心扩大、右室壁运动幅度明显减低、室间隔运动异常、肺动脉内径改变及下腔静脉呼吸变化率减小等相关间接征象改变。结论 超声心动图在诊断肺动脉栓塞中具有重要的临床意义，以提高其诊断的敏感性和特异性，在诊断肺栓塞溶栓治疗疗效观察中具有重要意义。

超声心动图 肺动脉栓塞 诊断

肺动脉栓塞是指各种栓子堵塞肺动脉及其分支所引起肺循环的一种临床综合征，是一种常见、多发、病死率较高的疾病，以往临床对于此病的准确诊断比较困难，经常发生漏诊和误诊。及时诊断和治疗是降低病死率的关键。本文探讨彩色多普勒超声检查对肺动脉栓塞的诊断价值。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年11月至2016年6月本院肺动脉栓塞患者68例，其中男45例，女23例；年龄25~83岁，平均（51.6±18.7）岁；住院天数5~23d，平均（11.3±4.5）d。患者原有疾病为高血压、呼吸衰竭、骨折、肿瘤术后及患有上下肢深静脉血栓等。临床表现为活动后心慌、气短、全身乏力，胸闷、咳嗽、咯血、呼吸困难等。所有患者均经螺旋CT肺动脉造影（CTPA）、核素肺动脉灌注扫描、肺动脉造影、临床实验室检查及心电图检查证实，并作溶栓及部分手术治疗。均进行超声心动图及下肢静脉超声检查。

1.2 方法 采用SIEMENS S2000及Philips IE33彩色多普勒检查显像仪，探头频率2.5~3.5MHz。患者取平卧位或左侧卧位，取左室长轴、心尖四腔心、大动脉短轴、心室短轴及剑下四腔心等切面，重点观察右心内径的变化和功能状况，室间隔和右室壁的运动情况，观察下腔静脉、右心房、右心室、主肺动脉及左右肺动脉分支处是否有血栓回声，用彩色多普勒观察三尖瓣反流量，测量其三尖瓣反流速度，估测其肺动脉压力。随后检查患者下肢深静脉，观察有无血栓、血栓回声、形态和部位。超声心动图有异常患者内科溶栓治疗及外科手术治疗后复查，观察治疗后血栓，右心功能和肺动脉压的变化。

2 结果

本组68例患者中彩色多普勒超声心动图表现正常 7例，异常61例，经CTPA及肺动脉造影检查证实的39例患者中超声检出肺动脉内血栓直接征象9例，其余可见右心扩大、右室壁运动幅度明显减低、室间隔运动异常、肺动脉内径改变及下腔静脉呼吸变化率减小等一些间接征象改变。超声心动图直接检出的肺动脉血栓的9例患者均有上述一些间接征象改变，其中有7例经手术治疗，病理检查均为血栓组织，其余61例患者经临床溶栓治疗。手术患者术后2~7d复查其相关间接征象明显改善。溶栓治疗中5例患者因并发多脏器功能衰竭等原因而死亡，其余56例患者48h复查患者的血栓均有不同程度的缩小，溶栓1周后复查显示肺动脉内未见血栓回声。溶栓48h后49例右心扩大，31例有明显改善，57例肺动脉压力增高及三尖瓣反流患者有39例恢复正常，43例下腔静脉呼吸率减少患者中有27例恢复正常，溶栓1周后，所有患者右心系统异常基本恢复正常。另外68例患者中检出下肢深静脉血栓37例。

3 讨论

肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉和/或其分支，进而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其原因以肺动脉血栓栓塞最为常见。在心血管疾病中，其静脉血栓形成和肺动脉栓塞的发病率仅次于冠心病和高血压，居第3位［1］。肺动脉栓塞的临床表现具有多样性，差异较大。一些急性肺动脉栓塞的临床上具有典型的“肺动脉栓塞的三联征”：呼吸困难、咯血、胸痛。有时常误诊为其他的心、肺、脑血管疾病，有较高的误诊率及漏诊率，欧美国家对其肺栓塞的漏、误诊率为70%，我国则远在其之上。肺动脉栓塞患者部分有明确的诱发因素，如双下肢深静脉血栓，肿瘤切除术后、长期卧床及高血压等，也有患者无明确的诱发因素。肺动脉栓塞的早期诊断和及时治疗对降低病死率有重要作用。超声心动图诊断肺动脉栓塞中的主要作用在于直接检出右心系统和肺动脉内的血栓，及对右心系统解剖和血流动力学改变等一些间接征象进行检测分析从而推断出肺动脉栓塞的诊断。并有助于同主动脉夹层动脉瘤、急性心肌梗死、室间隔穿孔、心包填塞等心血管急症相鉴别。

本资料资料显示，超声可以对部分中心性的肺动脉栓塞通过肺动脉内的血栓直接征象作出明确诊断，但其肺血栓在经胸超声心动图中的发现率仍较低，其原因有以下几个方面：（1）肺动脉血栓位于肺动脉周围分支。（2）新鲜血栓回声较低不易显示。（3）机化血栓与其旁血管壁之间融合。（4）超声诊断仪图像质量较差。另外报道在应用经食道超声心动图能明显提高对肺动脉及分支内的血栓检出率，可以达70%左右［2］。但一些危重病的患者检查应该受限制。

对未能检出直接征象的肺动脉栓塞患者，超声仍可以通过一些右心系统不同程度的解剖和功能改变支持诊断，主要表现为：（1）右心扩大。（2）右室游离壁运动幅度明显减低，但心尖部运动相对正常，表现Mcconnell征，其作为肺栓塞患者的特有表现。（3）室间隔运动异常，呈矛盾运动。（4）肺动脉内径增宽，肺动脉压力增高，肺动脉血流频谱出现“指拳状”改变，其表现特点为：收缩早期的突然加速，加速时间及射血时间缩短，加速支上升陡直，峰值流速前移至收缩早期，之后提前减速，于收缩晚期血流得以再次加速，出现第二个峰。这种肺动脉血流频谱形态特有的改变是因为肺动脉的病理变化引起的肺血管硬度增加，容量减低，以致肺动脉血流峰值提前所致［3-5］。（5）下腔静脉呼吸变化率减少（下腔静脉萎陷指数<80%）等异常。本组患者中另有部分患者超声心动图表现无明显异常，考虑可能与发病时间短，栓塞累及面积较小，程度较轻有关。因而超声心动图表现正常的患者，并不能排除肺动脉栓塞的诊断。另外目前认为肺栓塞的栓子90%来源于下肢深静脉血栓，本组68例患者中有35例患有下肢深静脉血栓。表明通过对下肢深静脉进行超声检查，也会对肺动脉栓塞的诊断提供有力的支持，并可通过对下肢深静脉血栓形成时间的鉴别，对鉴别肺动脉内血栓新旧程度以便选择治疗方法提供一定的参考依据。

肺动脉栓塞的综合诊断有赖于一些详细的病史资料采集和综合的检查方法，如肺动脉造影、肺灌注扫描、CTPA、超声、相关实验室检查及心电图检查等。但肺动脉造影仍作为诊断肺动脉栓塞的“金标准”，但由于其有创性和高风险性，近年来多采用CTPA及超声等检查所取代。超声心动图的迅速、方便、无创，并能够在急诊及危重病房中进行床旁检查，对急危重患者诊断病情治疗和评估占有重要地位。综合应用心脏超声的结构和血流动力学改变，提示超声心动图在肺动脉栓塞的早期诊断、早期治疗，进一步降低其病死率具有重要的意义。

［1］ 王剑鹏,刘延玲,李靖,等.超声在诊断肺动脉栓塞中的应用研究.中华超声影像学杂志,2005,14(3):202-203.

［2］ 吴雅峰.肺血栓栓塞症的超声心动图诊断.中华医学杂志,2003,83(5):439-440.

［3］ 潘永寿,郭盛兰,刘唐威,等.经胸超声心动图诊断急性肺动脉栓塞的价值.中国超声医学杂志,2005,21(3):195-197.

［4］ Rudino RR, Jackson RE, Gudfrey GW, et al. Use of twodimensional echocardingraphy for the diagnosis of pulmorary embolus, J Emeny Med,1998,16(1):5-8.

［5］ 吴本权,刘慧,黄静,等.影响肺血栓栓塞症转归的危险因素分析.中华全科医学,2009,7(6):565-567.

Objective To investigate the value of the color doppler echocardiography in pulmonary embolism. Methods 68 patients were confirmed with pulmonary embolism by clinical CT pulmonary angiography （CTPA），radionuclide pulmonary perfusion scanning，pulmonary artery angiography，and part of surgery through the chest of color doppler echocardiography，lower extremity deep vein of color doppler ultrasound examination，observation of right heart and pulmonary artery and its branches thrombus echo and the status of the right cardiac structure and function，degree of tricuspid regurgitation and pulmonary artery pressure and lower extremity deep venous thromboembolism were observed. Results 68 patients were detected with echocardiography in 9 cases of pulmonary artery thrombus within the direct signs and the rest of the patients could be seen right expansion，right ventricular wall motion amplitude obviously reduced and abnormal ventricular septal motion，changed in pulmonary artery diameter and inferior vena cava breathing rate reduced indirect signs related to changed. Conclusions Echocardiography has important clinical signif i cance in the diagnosis of pulmonary embolism and can improve its diagnostic sensitivity and specif i cally，in the diagnosis of pulmonary embolism thrombolysis treatment curative effect observation is of great signif i cance.

Echocardiography Pulmonary embolism Diagnosis

321000 浙江省金华市人民医院