后颅窝容积大小与原发三叉神经痛的相关性研究

赵绍云 应翔 蒋俊达 俞文华 董晓巧 陈军

后颅窝容积大小与原发三叉神经痛的相关性研究

赵绍云 应翔 蒋俊达 俞文华 董晓巧 陈军

目的 研究原发性三叉神经痛患者后颅窝容积的大小与其发病的相关性。方法 回顾性分析2013年9月至2015年9月经微血管减压术（MVD）治疗原发性三叉神经痛患者68例的术前MRI，并征集50例健康志愿者行MRI检查；对MRI图像进行后颅窝形态学测量，比较二者大小差异。结果 通过对MRI进行进一步测量分析后发现，三叉神经痛患者的后颅窝容积较小，受累的三叉神经有一定程度的萎缩，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 后颅窝狭小导致原发性三叉神经痛患病率的增加。

三叉神经痛 磁共振 后颅窝容积 微血管减压术

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是一种在三叉神经分布区域内，反复的、短暂的、阵发性的电击样剧烈疼痛，常局限于一侧，以右侧多见［1-2］。研究显示三叉神经痛患者的REZ区与其周围存在神经血管复合体（NVC）［3］。微血管减压术（MVD）消除了NVC并成功的缓解了三叉神经痛带来的痛苦［4］。但是，手术适应证仍需要依赖临床检查并结合临床表现［5］。NVC的病因学研究将其归因于较小的后颅窝容积［6］，且有报道指出三叉神经痛患者的患侧三叉神经体积较小［7］。然而，在三叉神经痛的病因学研究中，解剖结构异常的研究仍不明确。基于此，D.Horinek等［8］研究了三叉神经痛与后颅窝容积的关系。作者参考其方法采用三叉神经痛患者的薄层高分辨率MRI，评估后颅窝的容积是否对临床中所发现的NVC有影响。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 三叉神经痛组：2013年9月至2015年9月于杭州市第一人民医院神经外科经MVD手术治疗的68例原发性三叉神经痛患者，其中男25例，女43例；左侧起病27例，右侧起病41例；病程3个月至30年，平均病程（4.8±4.67）年；手术时年龄28～71岁，手术时平均年龄（53±3.48）岁，手术前均完善术前MRI。健康人群对照组：50例健康志愿者，临床神经系统检查均为阴性，并且不存在神经系统疾病或精神异常，其中男20例，女30例；年龄32～68岁，平均年龄（53±3.37）岁。本研究的设计经伦理委员会批准，所有受试者均告知本研究的性质并签署知情同意书。

1.2 MRI扫描 三叉神经痛患者和对照组的MRI由两位有经验的放射科医师在双盲（即不知是否为患者，是否为疼痛侧）的情况下进行摄片和重建。采用西门子公司1.5T超导核磁共振，采集 3D-TOF 序列；扫描参数：扫描矩阵 384×160，重复时间（TR）37ms，回波时间（TE）7.0ms，翻转角度20°，扫描视野25cm×20cm，视野（FOV）270mm，层厚0.8mm。扫描序列包括轴位，左、右斜矢状位和冠状位共四个序列。

1.3 测量方法 采集后的MRI影像在排除脑脊液的干扰下，可明确发现神经及血管之间存在的NVC；定义后颅窝范围：上界为小脑幕，下界为枕骨大孔上缘平面，前界为斜坡，后界为枕叶、椎骨；采用ITK SNAP软件对MRI影像进行处理，ITK SNAP可在观察三维图像的同时，对后颅窝区域进行3D构图；然后对三叉神经从出脑干区至入Meckel's腔区进行手工划分。为了减小因头围的差异所带来的个体差异，作者对后颅窝容积测量数值进行标准化处理。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在三叉神经痛组的MRI中，有94.1%（64/68）的三叉神经痛患者在患侧存在NVC，而在患者的健侧，同样也发现了NVC，但发现率仅为39.7%（27/68）；而健康人群对照组中，NVC的发现率为38%（19/50），但有9例发现了双侧的NVC，即健康人群对照组中，NVC在三叉神经旁的发现率为28%（28/100）。

2.1 三叉神经痛组与健康对照组后颅窝容积的比较 三叉神经痛组和健康人群对照组所测得的原始数据有较大的个体差异，考虑到男性的后颅窝容积比女性大［男（196.9±11.2）cm3，女（172.5±15.1）cm3，P＜0.05］，将测得的数据按头围的数据进行标准化处理后进行统计学分析，发现后颅窝容积的比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三叉神经痛组与健康对照组后颅窝容积的比较

2.2 三叉神经痛组的患侧与健侧的数据比较 考虑三叉神经的体积与头围无明显关联，无法对三叉神经的体积进行标准化处理，为了观察较小个体差异对统计分析的影响，作者将患者的患侧三叉神经与其健侧进行比较，患侧平均体积（0.056±0.025）cm3，健侧平均体积（0.065±0.017）cm3，发现受累的三叉神经有明显的体积萎缩（P=0.009），但并非所有患者的受累三叉神经均存在这种萎缩。

3 讨论

相关文献指出高分辨率的MRI可以清晰直观观察到NVC［9］，但是NVC并不仅特异性存在于患者受累的三叉神经旁，在人群的发生率高达56%［5］。本研究中，非受累的三叉神经MRI检测出NVC的发生率同样较高，健康志愿者38%，三叉神经痛患者的健侧39.7%，与文献报道相一致［9］。所以，术前MRI检查仅对MVD的手术指征具有参考价值，阳性的NVC并非手术指征，阴性的NVC也并非手术的禁忌症。

作者发现三叉神经患者组及健康人群对照组的后颅窝容积大小存在差异，Mueller和Levy在1963年进行头颅X线测定时，曾描述颅骨构造存在异常［10］。而相关研究也指出，软骨发育不全、Chiari畸形等后颅窝解剖结构的病理性改变与三叉神经痛的起病有相关性［11］。Gardner和Dohn在1996年发表过关于Paget氏病患者面肌痉挛、三叉神经痛发病率的报道［12］。虽然这些报道的内容只限于个例报道或较局限的系列报道，而且现在临床中已不再运用头颅X线，但这些后颅窝畸形患者是由于血管畸变进而增加了NVC的发病率；虽然无相关研究显示扁平颅或Paget氏病患者三叉神经痛的患病率比正常人群高，但对于三叉神经痛患者头颅解剖结构的异常并未给予足够的重视，无明显体征的后颅窝畸形也广泛存在于人群中；而作者对后颅窝容积的研究结果是在三维层面上的精确测量，具有较高的可信度。

本研究中，作者发现受累的三叉神经与健侧比较存在明显萎缩；考虑到三叉神经患者的个体差异（病程时间、疼痛程度、疼痛部位、神经敏感性等），68例患者在MRI辅助测量的情况下，仅发现17例存在明确的患侧三叉神经的萎缩；然而在MVD手术过程中，可以发现相当部分患者的责任血管移开后，三叉神经上有肉眼可见的压迹，即三叉神经的萎缩，部分被周围伴行血管严重挤压的三叉神经还可见扭曲变形。

所以，在MRI下发现的三叉神经萎缩是意外的收获，但其较低的检出率使其无法成为明确的手术指征；而三叉神经患者的后颅窝确实比健康人群狭小，但由于个体差异较大，身高、人种、个体发育、误差等导致这项研究需要较大的样本，目前尚无法构建一个后颅窝容积的标准值，因此这个结论在实际运用中存在较大困难。

［1］ Toda K.Operative treatment of trigeminal neuralgia:review of current techniques. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2008,106(6):788-805.

［2］ Koopman JS,Dieleman JP,Huygen FJ,et al.Incidence of facial pain in the general population.Pain,2009,147(1-3):122-127.

［3］ McLaughlin MR,Jannetta PJ,Clyde BL,et al.Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operations.J Neurosurg,1999,90(1):1-8.

［4］ Jannetta PJ.Treatment of trigeminal neuralgia by suboccipital and transtentorial cranial operations. Clin Neurosurg,1977,24:538-549.［5］ Adamczyk M,Bulski T,Sowińska J, et al. Trigeminal nerve-artery contact in people without trigeminal neuralgia-MR study. Med Sci Monit, 2007 13 (Suppl 1):38-43.

［6］ Masopust V,Netuka D,Plas J, et al. Neurovascular conflict-the posterior fossa size. Ces Slov Neurol Neurochir,2002,65:160-163.［7］ Kress B, Schindler M, Rasche D, et al. MRI volumetry for the preoperative diagnosis of trigeminal neuralgia. Eur Radiol, 2005, 15(7):1344-1348.

［8］ Horinek D, Brezova V, Nimsky C, et al.The MRI volumetry of the posterior fossa and its substructures in trigeminal neuralgia a validated study. Acta Neurochir,2009,151(6):669-675.

［9］ Benes L, Shiratori K, Gurschi M, et al. Is preoperative highresolution magnetic resonance imaging accurate in predicting neurovascular compression in patients with trigeminal neuralgia? A single-blind study. Neurosurg Rev,2005, 28(2):131-136.

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［11］ Gnanalingham K, Joshi SM, Lopez B, et al. Trigeminal neuralgia secondary to Chiari's malformation-treatment with ventriculoperitoneal shunt. Surg Neurol,2005, 63(6):586-588.

［12］ Gardner WJ, Dohn DF. Trigeminal neuralgia-hemifacial spasm-Paget's disease:significance of this association.Brain,1966, 89(3): 555-562.

Objective To study the relationship between the size of posterior cranial fossa and its incidence in patients with primary trigeminal neuralgia. Methods A retrospective analysis was performed on the treatment of menstrual MVD for primary trigeminal neuralgia in 68 patients with preoperative MRI from September, 2013 to September, 2015，and data of 50 healthy volunteers undergoing MRI examination were collected；measurement on the morphology of cranial fossa MRI image，the size difference between the two. Results After further measurement and analysis of MRI，it was found that the posterior fossa volume of the patients with trigeminal neuralgia was small，and the involvement of the trigeminal nerve had a certain degree of atrophy，and the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusions The increase of the incidence of primary trigeminal neuralgia is caused by the small posterior fossa.

Trigeminal neuralgia MRI Posterior fossa Microvascular decompression

杭州市医药卫生科技计划项目（2012A016）

310053 浙江中医药大学