呼吸机辅助呼吸病区护工管理对院感发生率的影响

王惠华　丁芸*

・医院管理・

呼吸机辅助呼吸病区护工管理对院感发生率的影响

王惠华丁芸*

呼吸机辅助呼吸病区（呼吸支持病区）所收治患者均由有创呼吸机长期辅助呼吸。由于基础疾病、自身免疫力低等因素，易发生医院感染。护工承担着患者生活护理、清洁消毒环境、处理医疗废物等工作，护工不规范的操作将成为呼吸机依赖患者医院感染重要的危险因素。作者于2014年1月起对呼吸支持病区开展了目标性监测，强调护工管理在院内感染管理中的重要性，根据监测中发现的问题，及时采取相应对策，实现持续质量改进。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 对2012～2014 年在呼吸支持病区工作的45例护工进行监测。其中男33例，女12例。年龄30～40岁7例，41～50岁29例，＞51岁9例。文化程度为小学21例，初中11例，＞高中7例。工龄＜1年5例，1～5年19例，6～10年15例，＞10年6例。

1.2院感目标监测中与护工相关问题 （1）缺乏职业防护意识。在接触排泄物、血液和分泌物时未正确防护，徒手接触医疗废物和锐器。出现锐器伤不能及时、正确地处理伤口等。（2）手卫生依从性低，相关知识知晓率和执行力差。知道标准六步冼手法的仅2.2%。洗手步骤不规范，达不到洗手的效果；一副手套从事多种操作，接触患者或者处理污染物品后洗手率仅为21.7%。明显低于医生和护理人员。（3）不能够规范地执行操作流程。如对耐药菌患者清洁消毒方法不正确，含氯消毒液浓度配制操作流程不规范等。（4）院感知识缺乏，从业前从未接触相关知识。（5）人员流动性较大。

1.3对策 （1）要求护工融入院感控制小组活动，制定相关感染管理目标。将感染预防的意识及行为习惯融入到护工工作的每个环节。根据感染管理目标进行评价，责任护士、护士长定期与随机相结合检查：执行力低者给予批评教育，提出具体整改措施；对执行力高的给予奖励。（2）针对护工特点进行院感知识培训，定期考核，合格上岗。护工的文化程度低，理解能力差。以通俗易懂，形象生动的多媒体教学、现场培训等方式，讲解清洁、消毒、洗手、隔离、传染的概念、常用消毒液的名称及配置方法、洗手方法、医疗垃圾和生活垃圾的分类放置等。将规范与不规范洗手后现场细菌培养，强化知识点。现场配合季度考核合格者发给证书，凭证上岗。（3）强化护工洗手意识。规定所有独立操作前、后必须洗手。在洗手池上方张贴洗手六步法的图解，洗手40～60s/次。定期通报手细菌培养结果，与奖金考核结合。管理做到执行有检查，操作有考核，成绩有记录。（4）细化、规范操作流程，加强考核力度。①细化各班工作程序，详细注明每班、周、月需要清洁的区域和物品：呼吸机外壳、监护仪、输液泵以及设备带表面、床与床之间的围帘等。②列表注明各消毒物品所需消毒液的配置方法，消毒容器在配制水位线上作标识，以保证准确配制。③规范物体表面及周围环境消毒，指定地点放置专用的毛巾和拖把，避免混放。（5）提高护工职业防护意识，保障护工自身安全。①加强呼吸支持病区护工教育，介绍职业暴露引起的后果，强化他们的自我防护意识。避免因为不注意自我防护，造成自身感染。②配备、指导护工正确使用防护用品。③规定盛装容器容量以及封口规范，严禁取出。④指导护工职业暴露后的处理流程，及时上报、处理伤口的方法等。

2　结果

通过上述措施的实行，呼吸支持病区护工考核合格率、手卫生依从性、手指表面菌落数合格率均上升，而病区医院感染率显著下降。见表1。

表1　呼吸支持病区医院感染率及护工相关监测指标比较（%）

3　讨论

呼吸支持病区所收治的患者均失去自主呼吸的能力，依赖呼吸机产生、控制和调节呼吸动作，提供氧气，排出二氧化碳，维持正常的生命体征。由于长期的依赖呼吸机，绝大部分患者都采取了气管切开、部分采取了气管插管，因此，患者的呼吸道是开放的，周围环境中的细菌易进入呼吸道导致感染。机械通气是医院肺炎发生的主要危险因素。流行病学显示，在接受机械通气的患者中，呼吸机相关肺炎患病率约为非机械通气支持患者的＞4倍：主要与呼吸机气路管道污染、医源性感染相关，其他如局部呼吸道与全身防御机制受损、口咽部细菌寄殖、胃肠道细菌移位等［1］。规范管理呼吸机，可以有效预防院内感染的发生。呼吸支持病区的环境清洁消毒、处理医疗废物、患者生活护理等工作大部分由护工承担，涉及发生医院感染的几乎所有环节，是发生医院感染重要的危险因素。

由于护工整体文化素质较低，多未从事过与医疗相关的工作，对医院感染知识不了解，未意识到护工工作在医院感染管理中的重要性，思想上不能够引起足够的重视，在具体工作过程中难以规范执行，导致院感的发生。同时，由于护工进入呼吸支持病区之前接受过系统培训＜10%，操作多不规范。且由于呼吸支持病区工作繁杂，护工常简化操作流程，这些均成为医院感染的潜在危险因素。通过将护工融入院感控制小组活动、针对护工特点进行院感知识培训等措施，使他们真正认识到工作质量与患者的身心健康，疾病的康复和医院感染的密切关系，从而认真执行医院感染管理制度，提高了认识，并落实到实际工作中。通过考核，发给专项奖金，待遇得到了明显的提高，有效地扭转了工作较重而待遇偏低、流动性大、遇到问题时产生不稳定情绪导致辞职的现象，稳定了护工队伍，有利于院感的控制。

由于新型广谱抗生素的广泛应用，医院感染尤其是多重耐药菌感染的患病率和病死率呈逐年上升趋势［2］。手卫生现已成为医院感染最重要的因素之一，医院工作人员的手是医院感染中重要的传播媒介，彻底洗手是预防医院感染最直接、简单、 经济而有效的措施，可以使呼吸支持病区的医院感染率明显下降。通过对护工进行手卫生的宣教、实际操作考试、考核等，手卫生依从性、手表面菌落数合格率得到了显著的提高，有效地避免了院内感染的发生。

美国环境保护组织估算了医院医疗废物处理工锐器伤年发生率为18%［3］。通过提高护工职业防护意识等措施，正确收集医疗废物，禁止徒手接触尖锐物品，避免发生锐器伤。不仅保护了护工本身，同时，也控制了科里发生交叉感染的可能性。

呼吸支持病区医院感染明显比其他病区高，环境因素不可忽视。医务人员、护工相对密集，空气污染程度加重［4］。分析护工在医院感染环节中的问题，通过科学管理、持续性的质量改进，实施了一系列防控措施，护工的医院感染意识明显增强，达到考核和监测的合格率明显提高、院感发生率逐年下降的效果。

1沈美华.呼吸机相关肺炎的诊治新进展.医学综述，2015，11（3）：242～243.

2方红艳.ICU患者下呼吸道感染多重耐药菌分析及干预效果评价.浙江临床医学，2014，16（6）：889～890.

3陆美芹.保洁员医院感染知识与技能现状调查分析.中华医院感染学杂志，2012，22（9）：1860～1861.

4包红亚.ICU医院感染的危险因素分析和预防对策.浙江临床医学，2013，15（6）：868～869.

310022 杭州市老年病医院