经腋窝入路单孔腔镜手术对甲状腺肿瘤患者应激代谢的影响

罗义 李阳敏 魏成刚 郑晓东 杨红春

·临床研究·

经腋窝入路单孔腔镜手术对甲状腺肿瘤患者应激代谢的影响

罗义 李阳敏 魏成刚 郑晓东 杨红春

目的 评估单孔腔镜手术对甲状腺肿瘤患者机体应激及代谢的影响。方法 选择2008年1 月至2015 年6 月甲状腺肿瘤患者400例，随机方式分为单孔腔镜组（n=188）与传统腔镜组（n=212）。分别检测术前48h、术后24h、144h血清中甲状腺激素（T3，T4，TSH）水平并比较。结果 两组患者术后T3、T4、TSH均有不同变化，两种手术方式在单侧甲状腺切除T3、T4术后24h有所增高，但单孔组恢复较快；传统组双侧甲状腺全切术后24h甲状腺激素（T3，T4，TSH）水平变化较显著，单孔组手术后甲状腺相关激素水平比传统组下降轻微且恢复较快（P＜0.05）。单孔组手术时间长于传统组（P＜0.05）。结论 单孔腔镜手术较传统腹腔镜手术对机体应激及代谢影响小。

甲状腺肿瘤 腹腔镜 单孔 应激 代谢

经自然孔道内镜外科（NOTES）是近年来出现的新概念和新技术，其基本理念是减少或隐藏手术瘢痕，减轻手术后疼痛，促进术后康复等［1-3］。近年来，随着单孔腔镜手术（LESS）在甲状腺外科的应用，其对患者手术后机体应激及代谢的影响目前尚不清楚［4］。本文探讨单孔腔镜手术对甲状腺肿瘤患者术后应激代谢的影响。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月至2015年6月甲状腺肿瘤腹腔镜手术患者400例，随机分为单孔腔镜组（观察组）与传统腔镜组（对照组），年龄18～57岁，平均42.8岁。观察组188例，平均年龄41.2岁。对照组212例，平均年龄43.1岁。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组术前均行血常规、生化、电解质、凝血功能、心电图、B超、胸透等检查，各项检验指标正常。（1）手术器械：奥林巴斯高清腹腔镜系统（OLYMPUS CLV-180）、10mm 30°腹腔镜，普通腹腔镜用抓钳、分离钳、电凝钩，强生超声刀（Harmonic）。（2）单孔组（经腋窝路径）：外展肿瘤侧上肢，充分暴露腋窝。腋窝处做3cm切口，沿胸大肌筋膜浅层颈阔肌下分离至甲状腺，用手套制作单孔操作通道，制作方法如下：剪一段硅胶管做成一直径约50mm圆环，圆环套入手套袖口处，袖口再翻转卷起包紧圆环，完成单孔操作通道的制作。注入CO2气体，压力4mmHg，置入腔镜。（3）传统组（胸骨前、乳晕径路）：于胸骨前平双乳头连线做12mm切口，置入气囊分离套管，沿胸大肌筋膜浅层钝性分离至甲状腺，插入10mm Trocar，皮肤缝合一针并固定Trocar。灌注CO2气体，压力6～8mmHg，置入腔镜。于肿瘤侧乳晕做5mm切口，对侧同一位置做12mm切口，腔镜直视下穿刺5mm、10mm Trocar，插入相应腔镜器械。继续游离皮瓣，建立手术空间。

1.3 观察指标 检测术前48h、术后24h、144h血清中甲状腺激素（T3，T4，TSH）水平并比较。

1.4 统计学处理 采用SPASS13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术均顺利完成，病理检查符合率100%。两组患者术后T3、T4、TSH均有不同变化，两种手术方式在单侧甲状腺切除T3、T4术后24h有所增高，但单孔组恢复较快；传统组双侧甲状腺全切术后24h甲状腺激素（T3、T4、TSH）水平变化较显著，单孔组手术后甲状腺相关激素水平较传统组下降轻微且恢复较快，传统组波动较大。单孔组手术时间长于传统组。随访6个月，两组患者均无切口疝等并发症发生，观察组切口愈合好，体表无明显手术瘢痕。T3正常值是1.6～3.0mIU/L，T4正常范围是65～155nmol/L，TSH0.27～4.2mIU/L。

表1 两组患者双侧甲状腺全切应激代谢影响的比较（x±s）

表2 两组患者单侧腺叶切除后应激代谢影响比较（x±s）

3 讨论

任何手术创伤均可使机体产生应激反应，大量的细胞因子间接或直接参与术后创伤炎性反应［5-6］。甲状腺激素也为其中之一，甲状腺肿瘤患者手术由于多采用单侧腺叶切除或双侧腺叶切除，因此甲状腺激素的变化尤为明显。手术过程中对甲状腺的过度挤压可能造成甲状腺素的释放导致甲状腺素升高，从而存在发生甲状腺危象的可能，而甲状腺全腺叶切除则会出现甲状腺功能降低，两种情况均会威胁患者生命。因此，研究此类患者甲状腺激素的变化水平对预防术后并发症的发生尤为重要。

对于甲状腺肿瘤患者，手术治疗的甲状腺肿瘤患者术后多有不同程度的应激状态变化，可能会影响患者自身生活质量［7-9］。腹腔镜手术由于手术操作较为复杂，手术难度更高，手术时间长，手术中器械对甲状腺的挤压、切割导致甲状腺素释放较多，因此对单侧甲状腺切除患者，两种手术方式均导致甲状腺素术后轻度升高，但单孔组甲状腺激素的影响变化趋势较对照组传统腹腔镜轻微，这可能与传统腹腔镜手术手术器械多、且多角度挤压，导致甲状腺素释放过度所致。甲状腺单侧腺叶切除后，对侧甲状腺会迅速进行代偿合成甲状腺素，从而使机体甲状腺素水平趋于正常［10］。术后144h复查显示，单孔组患者甲状腺素值基本恢复至术前水平，而传统腔镜组尚未完全恢复至术前水平，这可能与单孔组手术创伤小、术后恢复快有明显关系。

对于双侧全切的患者，由于甲状腺组织缺失，导致血清中甲状腺素明显下降［11］，本资料表明，术后24h单孔法甲状腺素水平下降相对缓慢，但两种手术方式在144h后甲状腺激素下降水平无明显差异。

动态监测单孔腔镜手术与传统腹腔镜手术前后T3、T4、TSH 的变化，可了解代谢器官所处的功能状态。两种术式对甲状腺相关激素均有一定影响，但单孔组较传统组轻微。单孔腔镜手术术后下降缓慢，同时恢复较快。传统腹腔镜手术则下降幅度较大，恢复速度较慢。由此可见，单孔腔镜手术较传统腹腔镜手术对于保持机体代谢应激具有一定优势。

单孔腔镜手术除具有微创、体表“无瘢痕”等优点外，还具有术后并发症发生率低、住院时间短、 术后疼痛轻微等优点［12］。单孔组术时间长于对照组的原因为：（1）单孔手术时，操作器械间不能形成有效的夹角，增大了操作难度。（2）对于手术医师而言，单孔操作有个熟练过程。

随着单孔腔镜专用器械的研发，其在微创手术方面具有更加广泛的应用前景。在目前及以后相对较长一段时间内，单孔腔镜手术可能仍是外科“体表无瘢痕”技术的重要组成。

［1］ 张忠涛,郭伟.经脐单孔腔镜胆囊切除术.腹腔镜外科杂志, 2009, 14( 1) ： 10-11.

［2］ 麦沛成,邙建波,张雅媛. 全乳晕入路腔镜下甲状腺手术.中国微创外科杂志,2006,6( 3) ： 167-168.

［3］ Shimazu K,Shiba E,Tamaki Y,et al. Endoscopic thyroidsurgery through the axillo-bilateral-breast approach.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2003,13( 3) ： 196 -201.

［4］ 樊友本,郭伯敏,伍波,等.单孔腔镜甲状腺手术2 例报告. 中国微创外科杂志, 2010, 10(6) ： 512-514.

［5］ 高力,谢磊,李华,等.应用高频超声刀实施小切口无气腔室内镜下甲状腺手术.中华外科杂志,2003,41(10) ： 733-737.

［6］ Lee D, Nam Y, Sung K. Single-incision endoscopic thyroidectomyby the axillary approach. J Laparoendosc AdvSurg Tech A, 2010,20(10)：839-842.

［7］ Youben F, Bomin G, Bo W, et al. Trans-areola singleincisionendoscopic thyroidectomy. Surg Laparosc EndoscPercutan Tech, 2011, 21( 4) ： 192-196.

［8］ Perigli G,Cortesini C,Qirici E,et al. Clinical benefits ofminimally invasive techniques in thyroid surgery. WorldJ Surg,2008,32(1) ：45-50.

［9］ Pandita KK, Sarla, Dogra S. Isolated pancreatic tuberculosis. Indian J Med Microbiol ,2009, 27(3)： 259-260.

［10］ 谢小军,陈余钿,嵇庆海.甲状腺腺叶切除术后血清甲状腺激素水平的变化.中华普通外科杂志 ,2005, 3(20)：162-163.

［11］ 徐鲲,杨德同. 不同甲状腺术式对术后甲状腺激素水平的影响研究.实用临床医药杂志,2012,16 (23 )：76-78.

［12］ John CW, John AW, Catheratn CG, et al. Diagnosis andmanagement of isolated pancreatic tuberculosis： recent experienceand literature review. ANZ Journal of Surgery, 2004, 74(5)： 368-371.

Objective To evaluate the effects of single-incisional laparoscopic surgery on the metabolism and stress in the treatment of thyroid cancer. Methods between January 2008 and June 2008，400 cases of thyroid cancer patients weredivided into the single incisional laparoscopic surgery group in a nonrandom manner（n=188）and the traditional laparoscopic surgery group（n=212）. Serum thyroid hormone（T3，T4，TSH）level was detected at the time points of preoperative，postoperative 24 hours，48 hours 144 hours, respectively. Results Two groups of patients with postoperative T3，T4，TSH has different change，two kinds of operation methods in unilateral thyroid resection of T3，T4 higher after 24 hours，but the single-incisional laparoscopic surgery group restore faster；thyroid hormone（T3，T4，TSH）level changes significantly at 24 hours postoperatively in traditional group of bilateral total thyroidectomy，thyroid related hormone levels down slightly in the single-incisional group compared with the traditional group and patients recovered faster. Operating time was longer in single-incisional group than the traditional group. Conclusion The single-incisional laparoscopic surgery has less effect on body's stress and metabolism than traditional laparoscopic surgery.

Thyroid neoplasms Laparoscopy Single incisional surgery Stress Metabolism

四川省卫生厅科研课题（090316）

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