筋膜内子宫动脉分段结扎联合纱条填塞于前置胎盘剖宫产中的应用

戴夏琳 刘永梅 周艾筠

筋膜内子宫动脉分段结扎联合纱条填塞于前置胎盘剖宫产中的应用

戴夏琳 刘永梅 周艾筠

目的 分析筋膜内子宫动脉分段结扎联合纱条填塞于前置胎盘剖宫产中的应用。方法 选取前置胎盘剖宫产术中出血患者60例，随机分为观察组和对照组，每组各30例。观察组患者采取筋膜内子宫动脉分段结扎联合纱条填塞，对照组患者给予传统法结扎双侧子宫动脉及子宫下段多点注射欣母沛，分析术中、术后24h出血量、输血率、术后月经恢复时间等。结果 观察组患者相同类型患者术中出血量和术后24h出血量均少于对照组（P＜0.05），观察组患者子宫切除率（3.3%）低于对照组（20.0%）（P＜0.05），观察组患者输血率（20.0%）小于对照组（52.2%）（P＜0.05），观察组患者住院时间（3.4±1.5）d短于对照组（5.6±2.7）d（P＜0.05），观察组患者恶露持续时间、第一次月经恢复时间、产后月经周期等与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 在前置胎盘剖宫产中，采用筋膜内子宫动脉分段结扎联合纱条填塞能够有效减少术中和术后出血量，缩短住院时间，降低并发症发生，具有推广价值。

前置胎盘剖宫产 纱布填塞 出血量 分段结扎子宫动脉

前置胎盘是妊娠期严重并发症之一，处理不当易引起产后大出血，近几年前置胎盘发生率有显著增长趋势，目前一般采用剖宫产［1］，产后出血是面对的主要难题之一，在以往临床实践中，采取的止血方法包括宫缩剂、子宫按摩、纱条填塞等［2］，止血效果并不理想，作者在前置胎盘剖宫产术中出血患者采取筋膜内子宫动脉分段结扎联合纱条填塞取得较好效果，现整理前置胎盘剖宫产患者临床资料，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取前置胎盘剖宫产术中出血患者60例，随机分为观察组和对照组，每组各30例。观察组年龄（31.2±5.3）岁，孕周（253±22.7）d。8例边缘性前置胎盘，3例部分性前置胎盘，19例中央性前置胎盘，9例胎盘粘连植入。18例横切口、12例纵切口。对照组年龄（32.6±6.8）岁，孕周（251±21.9）d。9例边缘性前置胎盘，5例部分性前置胎盘，16例中央性前置胎盘，10例胎盘粘连置入。16例横切口、14例纵切口。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组：予钳子夹住子宫切缘血窦，纱布填塞止血，膀胱反折向子宫切缘下推2cm，向上牵拉子宫，充分暴露左侧阔韧带无血管区域，距子宫侧缘2～3cm处使用大号圆针穿过子宫肌层与子宫侧缘动静脉丛，未见血肿者，结扎左侧子宫动脉，同样方法结扎右侧子宫动脉。取出纱条，并于子宫下段多点注射欣母沛（美国 Pharmacia &；Upjohn Company）250μg，观察无明显出血，予关闭子宫切口。观察组：采取筋膜内子宫动脉分段结扎联合纱条填塞，在子宫下段上半部，剖宫产横切口下1cm筋膜内双侧结扎双侧子宫动脉（子宫动脉上行支起始部位），阻断子宫动脉上行对子宫及子宫底的血液供应；在前一步不能有效控制出血时进行第二次结扎，于子宫下段下半部，剖宫产横切口下3～4cm筋膜内结扎双侧子宫动脉（子宫动脉宫颈阴道支发出的位置），阻断子宫动脉下行支对子宫下段、宫颈、阴道的血液供应，同时也减少肌层中宫颈阴道动脉上行支的血供。结扎后，出血减少，再予宫腔纱条填塞压迫胎盘剥离面止血，观察5～10min，无明显出血，常规缝合子宫切口，术后24～48h从阴道取出宫腔纱条。

1.3 观察指标 观察术中、术后24h出血量、输血情况、术后月经恢复时间等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术中出血量和术后出血量比较 观察组患者相同类型患者术中出血量和术后24h出血量均少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 患者术中出血量和术后出血量比较（x±s）

2.2 患者子宫切除率和出血率比较 观察组患者子宫切除率低于对照组（P＜0.05），观察组患者输血率小于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 患者切除率和出血率比较［n（%）］

2.3 月经恢复情况 观察组患者住院时间短于对照组（P＜0.05），观察组患者第一次月经恢复时间、恶露持续时间、产后月经周期等与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 患者月经恢复情况比较（x±s）

3 讨论

前置胎盘是妊娠期最严重的并发症，目前临床上最常见的处置是剖宫产，出血是引起患者死亡主要原因之一，前置胎盘剖宫产患者需要一种疗效好、操作简单、并发症少的保守性手术止血方法，但在临床实践中发现，术中出血经子宫按摩及促进子宫收缩药物一线治疗多无效而需外科手术止血［3-4］，研究采用何种方法止血对患者治疗具有重要价值。

在以往分析中，治疗前置胎盘剖宫产术后出血患者方法较多，各有优缺点，结扎子宫动脉上行治疗，但止血效果欠佳，也有经阴道子宫动脉下行支结扎术止血，但术中需改变患者体位且经阴道操作易感染。子宫压迫缝合术术后出现不良结局，如宫腔粘连、子宫糜烂或坏死等，穿透子宫全层可能造成腺肌病或内异症，双侧髂内动脉结扎术止血时间有限，还应采用其他止血方法才能止血成功；另关腹后从阴道置入水囊压迫止血，费时费事且易感染［5-7］。

本资料结果显示观察组患者相同类型患者术中出血量和术后24h出血量均显著少于对照组（P＜0.05），表明采用筋膜内子宫动脉分段结扎联合纱条填塞止血更有效，筋膜内子宫动脉分段结扎中，行上、下行支结扎，子宫血流减少，宫腔出血明显减少，而且能够使子宫肌层循序缺血，减少局部血流速度，达到止血效果。宫腔纱条填塞是临床实践较普遍的一种方法，能够刺激宫体感受器，通过纱条填塞在宫腔中的扩张，增加宫腔压力，减少动脉出血，可机械性压迫胎盘剥离面而达止血，通过大脑皮质刺激子宫收缩，提示采用筋膜内子宫动脉分段结扎联合纱条填塞能够减少子宫切除率和输血率，缩短住院时间对患者术后月经恢复更为有利。

总之，筋膜内缝合子宫侧壁肌层及子宫动脉分支，不穿透子宫浆膜层，不会形成阔韧带血肿，也不会损伤输尿管及膀胱；根据子宫血供特点，有针对性的结扎子宫动脉，能快速止血，避免重复多次缝扎导致手术时间延长和造成不必要的损伤。术中无需更换手术体位，操作简单，宫腔纱条填塞止血法，操作简单、快捷、技术难度低，是控制产后出血的有效技术。综上所述，筋膜内子宫动脉分段结扎联合宫腔纱条填塞治疗前置胎盘剖宫产术中出血，其实用、安全、有效，值得临床推广应用。

［1］ 吴东宁,殷文俏.截断性子宫动脉上行支结扎加局部“旷置”缝合法在前置胎盘剖宫产术中出血的应用.实用妇产科杂志,2013,29(6)：475-476.

［2］ 彭方亮,周晓.凶险性前置胎盘剖宫产术中早期结扎双侧子宫动脉上行支的临床应用.重庆医学,2015,43(22)：3131-3132.

［3］ 华树生,杨慧燕,施灵美,等.结扎双侧子宫动脉上行支在中央性前置胎盘中的应用.浙江预防医学,2014,26(2)：194-195.

［4］ 张延新.子宫动脉下行支结扎在治疗前置胎盘剖宫产术中产后出血的应用.中华解剖与临床杂志,2015,19(4)：356-358.

［5］ 徐晓琴,俞小英,何绍民,等.改良B-Lynch缝合术及结扎子宫动脉上行支治疗剖宫产术中难治性出血的体会.中国计划生育学杂志,2013,21(9)：627-628.

［6］ 王洁,郭红霞,王晨虹,等.子宫动脉下行支结扎加子宫下段压迫缩窄缝合术治疗凶险性前置胎盘所致产后出血.中华围产医学杂志,2015,18(7)：502-506.

［7］ 陈慧连.双侧子宫动脉结扎联合B-Lynch缝合术在前置胎盘产后出血治疗中的应用.中国基层医药,2015,22(5)：754-756.

Objective To analyze the application of segmental ligation of uterine artery inside the fascia of combined with gauze packing in placenta previa cesarean section. Methods 60 patients of cesarean section in placenta previa bleeding，were randomly divided into observation group and control group，30 cases in each group. The observation group were treated with intrafascial uterine artery segment ligation combined with gauze with the traditional method，the control group were treated with ligation of bilateral uterine artery and uterine segment multi-point injection of hemabate. The intraoperative bleeding 24h，postoperative blood transfusion rate，menstrual recovery time after surgery were compared and analyzed. Results The observation group of patients with the same type of patients with intraoperative blood loss and postoperative bleeding 24h were significantly less than control group（P＜0.05），uterine resection rate（3.3%）in the observation group was significantly lower than the control group（20%）（P＜0.05），blood transfusion rate（20%） in the observation group was significantly less than the control group（52.2%）（P＜0.05），patients in the observation group had a shorter hospitalization time（3.4±1.5）d than control group（5.6±2.7）d（P＜0.05），there were no significant difference（P＞0.05）on the duration of lochia，first time menstruation recovery time，postpartum menstrual cycle between the observation group and the control group. Conclusions In placenta previa cesarean section, thesegmental ligation of uterine artery inside the fascia of combined with gauze packing can effectively reduce the operative and postoperative bleeding，shorten the hospitalization time，reduce complications.

Placenta and placenta cesarean section Gauze packing Bleeding volume Segmental ligation of uterine artery

广西桂林市科学研究与技术开发计划项目（20150403-4-2）

541002 广西壮族自治区南溪山医院产科（戴夏琳）

541300 广西兴安县人民医院妇产科（刘永梅 周艾筠）