视黄醇结合蛋白4与NAFLD相关性研究

张莉 施军平

视黄醇结合蛋白4与NAFLD相关性研究

张莉 施军平

目的 探讨RBP4与非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）肝脏病理学相关性，评估RBP4在诊断NAFLD中的价值。方法 2010年7月至2015年12月病理检查证实的NAFLD患者61例，所有患者检测血清RBP4水平。依据肝细胞脂肪变性程度分为A组（脂肪变≤30%）、B组（脂肪变30%-75%）、C组（脂肪变≥75%）。依据炎症程度分为D组（G0-1）、E组（G2-3）。依据纤维化程度分组，F组（S0-1）、G组（s2-3）。比较各组的RBP4水平。结果 随着A组、B组和C组肝细胞脂肪变程度加重，其RBP4水平也随之升高，三组间比较差异有统计学意义（P＜0.001）。而随着D组、E组肝病理炎症水平的升高，两组间RBP4水平的差异无统计学意义（P＞0.05）。F组、G组间RPB4水平也无统计学意义（P＞0.05）。结论 RBP4与NAFLD患者肝组织脂肪变性的程度有显著相关性。RBP4越高，则NAFLD患者的肝脏脂肪变程度越严重，RBP4与肝脏炎症、纤维化无明显相关性。

RBP4 NAFLD 肝脏病理学

近年来由于生活水平的提高和饮食结构的改变，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的发病率逐年增加，世界范围内平均患病率20%～33%。其中非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的患病率10%～20%。NAFLD病理谱包括单纯性脂肪肝、NASH和脂肪性肝硬化3种类型。其中，NASH是NAFLD进展的重要阶段，约1.5%～8.0%的NASH患者可进展为肝硬化。视黄醇结合蛋白4（RBP4）是一种新发现的脂肪因子，不仅参与胰岛素抵抗和脂质代谢紊乱形成，可能还通过炎症级联反应造成下游的肝脏损伤事件，可能参与NASH的发生发展。作者采用RBP4作为鉴别单纯脂肪肝与NASH，以及评估NASH病理进展的疗效和判断NASH预后。

1 临床资料

1.1 一般资料 连续收集本院2010年7月至2015年12月病理检查证实的NAFLD患者61例，其中男34例，女27例；年龄31-69岁，平均年龄（38.74±10.97）岁。

1.2 方法 61例患者在知情同意的情况下进行肝组织病理学检查。NAFLD病理组织学诊断标准参照2010年《NAFLD诊疗指南》组织病理学诊断，由同一名有经验的病理医师完成。所有患者检测血清RBP4水平。RBP4试剂盒由武汉优尔生生物科技有限公司提供，采用固相夹心法酶联免疫吸附试验（ELISA）检测。参照2010年《NAFLD诊疗指南》肝脏病理学诊断标准，依据肝细胞脂肪变性占据所取肝组织标本量的范围将61例NAFLD患者分组，A组（脂肪变≤30%）、B组（30%～75%）、C组（≥75%）。依据炎症将NASH分成Ⅲ级（G0-3），G0：无炎症；G1腺泡3带少数气球样变肝细胞，腺泡内散在点灶状坏死；G2：腺泡3带明显气球样变肝细胞，腺泡内点灶壮坏死增多，门管区轻至中度炎症；G3：腺泡3带广泛气球样变肝细胞，腺泡内明显坏死，门管区周围明显炎症。依据炎症程度将61例NAFLD患者分组，D组（G0～1）、E组（G2～3）。依据纤维化至NASH分成Ⅲ期（S0～4），S0无纤维化；S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞纤维化；S2纤维化扩展至门管区，局灶或广泛门管区星芒状纤维化；S3纤维化扩展至门管区周围，局灶或广泛门管区桥接纤维化。依据纤维化程度将61例NAFLD患者分组，F组（S0～1）、G组（S2～3）。比较各组间RBP4的水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

各组RBP4均值水平比较 见表1、2、3。

表1 三组间RBP4均值水平比较［ng/ml，（x±s）］

表2 两组间RBP4均值水平比较［ng/ml，（x±s）］

表3 两组间RBP4均值水平比较［ng/ml，（x±s）］

3 讨论

NAFLD不仅在成人中患病率逐年增高，儿童人群的NAFLD发病率也呈逐年递增，约占所有儿童的10%［1-2］。长期的随访发现脂肪肝可能是非良性疾病，NASH及相关的肝硬化、肝癌是NAFLD继续进展的严重阶段，但相关的心脑血管疾病的患病率和病死率增加更加为显著。NASH是NAFLD病理学进展的关键阶段。目前，侵入性的肝组织活检是诊断NASH是否存在及评价肝脏损害的严重程度的唯一诊断依据。但肝病理学检查风险高，价格高，不利于随访。脂肪肝指数（FLI）和肝脂肪变指数（HSI）是目前评估脂肪变较常见的生化指标，FLI通过对13个变量进行多因素分析，最终将身体质量指数（BMI）、腰围、甘油三酯及GGT纳入公式，其诊断标准性为0.84，95%可信区间（95%CI）为0.81～0.87，HSI则是将ALT/AST、BMI、性别及糖尿病纳入公式，其诊断标准为0.812，95%CI为0.801～0.824［3-4］。但他们的诊断价值仍然有待提高，因此这些生化指标尚未在临床上广泛应用。临床上诊断脂肪肝主要依赖超声检查，CT及磁共振（MRI）的初筛。但超声检查只能诊断出30%的肝脏脂肪变，且受操作者及仪器性能的影响。此外超声检查不能对脂肪肝的程度进行定量评估［5］。CT、MRI可以精确检测脂肪变性，但也存在局限性，如CT具有电离辐射，不能安全地应用于肝脏的重复评估，且它的敏感性和特异性也不高。1 H磁共振波谱（1 HMRS）的应用真正实现了无创定量肝脏脂肪含量，被公认为无创定量肝脏脂肪含量的“金标准”，但价格昂贵，不易进行重复或动态检测［6］。近年来，瞬时弹性成型（FibroScan）基础上利用超声衰减原理定义了一个新的参数：受控衰减参数（CAP），主要用于定量检测肝脏脂肪变程度，相关临床实验认为其可测量并区分＞10%的脂肪变［7］。目前，新机型FibroScan-502（法国Echoscns）可以同时完成肝脏硬度及CAP值的测定，评价肝纤维化及脂肪变的程度。但FibroScan-CAP会受到人体质量指数（BMI）和皮肤至肝包膜距离（SCD）等因素的影响，并且难以区分中度肝脂肪变与重度脂肪变［8］。目前CAP的测定只能在M型探头上进行，存在一定的局限性，对于肥胖者或超重个体可能出现检测失败。目前有关CAP测定的影响因素的相关文献较少，需要进一步研究。

最近的研究对胰岛素抵抗及代谢综合征在NAFLD发展机制中的作用进行全面评估，并证实NAFLD发生发展与胰岛素抵抗、代谢综合征具有密切相关性。一些研究证实代谢综合征的生化标记物如瘦素、脂连素、抵抗素水平与NAFLD的相关性。瘦素在人体肝脏中削弱胰岛素作用诱发胰岛素抵抗发生，且有促炎和促纤维化作用，因此在NAFLD诊断中存在价值，但各文献报道并不一致［9］。脂连素可降低炎症过程，促进脂解以阻止脂肪累积。脂连素在肝脏中发挥抗纤维化和抗雌激素的作用。低脂连素血症导致胰岛素抵抗和代谢综合征，一些研究报道脂肪变患者脂连素水平较正常者降低。有学者认为较低的脂连素水平与NAFLD更广泛的炎症相关，导致NASH的进展［10］。但降低的脂连素水平能否作为NASH的可靠诊断指标目前还存在争议。在高脂肪饮食的动物模型诱导肝脏胰岛素抵抗中抵抗素是主要参与因子，但关于抵抗素在胰岛素敏感性和代谢综合征中的作用各文献报道不一致［11］。

视黄醇结合蛋白4（RBP4）是一种最近新发现的脂肪因子，其可能是通过血液循环影响骨骼肌和肝脏对葡萄糖的利用，被称为“联系全身胰岛素抵抗（IR）的信号分子”，而胰岛素抵抗是NAFLD发生的始动因子。因此RBP4与NAFLD的相关性受到关注。Yang［12］研究认为RBP4通过使PI3K活性下降和IRS1酪氨酸磷酸化降低导致IR的形成，PI3K和IRS1分别是胰岛素发生作用的重要环节。临床也发现RBP4升高与代谢综合征各个组分明显相关。因此通过检测RBP4的水平来评价患者NAFLD的存在是有价值的。最近的研究发现NAFLD患者RBP4水平显著高于正常人，这一结果在儿童NAFLD研究中也得到证实［13］。这与上述研究结果相一致。

然而RBP4是否参与NASH的进展，有学者认为RBP4增高可能会增加铁负荷并使各种炎症因子增高，从而导致NASH的发生发展，RBP4与纤维化的关系尚不清楚。目前关于RBP4与肝细胞凋亡和纤维化的相关性研究报道很少。本资料结果显示RBP4与NASH相关的炎症和纤维化不具有相关性，RBP4是否参与NASH的进展，以后的研究中需要纳入更多的肝组织活检进一步研究，探讨肝组织细胞凋亡及肝纤维化与RBP4的相关性。

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Objective To investigate the value of RBP4 in the diagnosis of NAFLD and the correlation between RBP4 and liver pathology in NAFLD. Methods 61 NAFLD patients confirmed by pathological examination were included in the study from July 2010 to December 2015，and all patients were tested for serum RBP4 levels. According to the degree of hepatic steatosis，61pationts were divided into A group（hepatic steatosis≤30%）、B group（30%-75%）and C group（≥75%）. According to the degree of hepatic inflammation，61pationts were divided into D group（G0-1），E group（G2-3）. According to the degree of fibrosis，61pationts were divided into group F（S0-1），group G（s2-3）. Compare the RBP4 levels in each group. Results With the increase of hepatic steatosis in A，B and C goups，the levels of RBP4 increased，and the difference between the three groups was statistically significant（P＜0.001）. With the increase of hepatic inflammation in C and D group，there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）. F group，G group RPB4 levels were not statistically significant（P＞0.05）. Conclusion There is a significant correlation between RBP4 and hepatic steatosis in NAFLD patients. The higher level of RBP4，the more severe hepotic steatosis in NAFLD patients.There is no significant correlation between RBP4 and hepotic inflammation 、fibrosis.

RBP4 NAFLD liver pathology

324002 浙江省衢州市中医院（张莉）

310015杭州师范大学附属医院（施军平）