利凡诺尔联合米非司酮用于瘢痕子宫晚期妊娠引产的疗效观察

侯祎 蔡玉娟 钟少平

·诊治分析·

利凡诺尔联合米非司酮用于瘢痕子宫晚期妊娠引产的疗效观察

侯祎 蔡玉娟 钟少平

目的 观察利凡诺尔联合米非司酮片用于瘢痕子宫晚期妊娠引产的临床效果。方法 晚期妊娠要求引产的瘢痕子宫孕妇80例分为观察组（40例）与对照组（40例），观察组口服米非司酮片后应用利凡诺尔实施引产，对照组单纯经羊膜腔注入利凡诺尔实施引产。结果 观察组在总产程时间，引产时间，胎盘粘连及胎膜缺损及引产24h出血量等方面均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。结论 利凡诺尔联合米非司酮用于瘢痕子宫晚期妊娠引产是一种理想，安全，有效的方法，可减轻患者的疼痛程度，值得临床应用。

利凡诺尔 米非司酮 瘢痕子宫 晚期妊娠 引产

近十年剖宫产率上升，随着二孩政策的开放，瘢痕子宫再分娩越来越多，瘢痕子宫妊娠中的不良妊娠需引产数量也相应增多。瘢痕子宫晚期妊娠因其子宫下段瘢痕薄，胎儿偏大，由此引产而造成子宫破裂、胎盘粘连、组织残留、大出血、休克、乃至切除子宫等风险较大。以往以剖宫产为主，但其对孕妇身心健康伤害明显，如两次剖宫产后再次妊娠，由此带来的凶险性前置胎盘、胎盘植入、产后出血、盆腹腔粘连、周围脏器损伤等问题增加明显［1］。因此，探讨药物保守治疗的方法尤显重要。2009年8月至2015年3月作者应用利凡诺尔联合米非司酮对瘢痕子宫晚期妊娠孕妇引产，效果良好，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院需引产的瘢痕子宫晚期妊娠孕妇80例，随机分为观察组及对照组各40例。年龄22～37岁。孕周28～37+1周。均有1次剖宫产史，均为子宫下段横切口剖宫产，剖宫产时间2～9年。所有孕妇均行血常规、尿常规、肝肾功能、白带常规、凝血功能、心电图、超声等各项检查，常规检查胎盘位置，及子宫下段厚度。排除前置胎盘、内科禁忌证、米非司酮及利凡诺尔使用禁忌证。术前所有孕妇及其家属均理解瘢痕子宫阴道分娩风险，并签署知情同意书。两组孕妇年龄、孕周差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组单纯行羊膜腔内注射利凡诺尔60～80mg引产。观察组口服米非司酮片50mg，1次/12h（服药前后2h禁食），连服3d，服药48h行羊膜腔内注射利凡诺尔60～80mg。所有产妇均宫口开大1.0cm入产房，予开通静脉通路，留置尿管，硬膜外镇痛，宫口开全停用镇痛泵至分娩。

1.3 观察项目 （1）引产成功率：在利凡诺尔用药后72h胎儿胎盘未娩出，或需要剖宫产手术视为不成功。（2）引产时间：从羊膜腔注射到规律宫缩所需时间。（3）产程：规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出所需时间。（4）产后出血量：胎儿娩出至胎盘娩出后2h内，以血液浸湿的治疗巾面积加弯盘收集血量估计。（5）胎盘粘连及胎膜缺损情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示。计数资料以%表示。组间比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

引产成功率，观察组为100%，对照组为95%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组引产时间，产程，产后出血量，胎盘粘连及胎盘胎膜残留情况与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表1、2。

表1 两组胎盘粘连及胎盘胎膜残留情况比较［n（%）］

表2 两组引产时间、产程及出血情况比较（x±s）

3 讨论

利凡诺尔羊膜腔内注射引产是一种经典的引产方法，操作简单，成功率高，经济。利凡诺尔是一种强力杀菌剂，其机制是使胎盘绒毛、蜕膜变性坏死，胎盘组织细胞破坏，溶体崩解，释放磷酸酯酶，使前列腺素（PG）合成前体-花生四烯酸形成增加，因而使PG的合成和释放增加，可兴奋子宫肌纤维，从而使子宫收缩［2］。但利凡诺尔引起的非自发性子宫收缩常由于体部超强收缩，易造成宫缩发生不协调，进一步引起孕妇宫缩疼痛剧烈，从而引起宫颈裂伤或者子宫破裂，胎盘残留及软产道损伤等［3］。剖宫产史孕妇子宫瘢痕处形成的纤维组织弹性差，故其扩张的能力减弱，极易影响产程，使其延长，瘢痕子宫晚期妊娠者，子宫下段一般较薄，长时间强烈的宫缩作用于子宫下段，使子宫下段瘢痕拉伸变薄，增加子宫破裂的概率［4］。故对于瘢痕子宫宜适当减少利凡诺尔用量，但用量减少又增加引产失败率、宫缩发动时间长、产程延长。因此，选择安全、有效的措施终止晚期瘢痕子宫妊娠显得尤为重要。

米非司酮是孕激素受体拮抗剂，口服后吸收快，半衰期长，约25～30h［5］，与子宫孕酮受体的亲和力是孕酮的5倍，具有强抗孕激素作用［6］，能与孕酮竞争而与蜕膜的孕激素受体结合，从而阻断孕酮活性而终止妊娠，提升雌激素水平，刺激宫颈组织生成胶原酶，增加胶原组织的降解物，促使宫颈成熟及软化扩张宫颈［7］，使子宫下段及子宫颈张力下降。同时，由于妊娠蜕膜坏死，释放内源性的前列腺素PG，利凡诺尔和米非司酮联合使用，起到协同作用，可以减少利凡诺尔使用剂量，本资料中，仅用利凡诺尔60～80mg就达到引产目的，米非司酮弥补了单纯使用利凡诺尔终止妊娠引起的非自发、易发生不协调宫缩和强直性宫缩特点，降低利凡诺尔的副作用，降低单纯使用利凡诺尔引产过程中宫缩发动时间长及产程延长，以及强直性宫缩出现的概率，降低子宫破裂风险，减少胎盘粘连，胎膜缺损的几率，减少产后出血。解决瘢痕子宫晚期妊娠中宫颈不成熟，子宫下段薄易发生子宫破裂，宫颈撕裂，并发症多，风险大等问题，从而降低并发症发生。本资料显示，利凡诺尔联合米非司酮使用，使引产时间明显缩短，特别是产程开始至胎儿娩出时间，缩短产程中的阵痛时间，减轻孕妇的痛苦。

综上所述，利凡诺尔联合米非司酮用于瘢痕子宫晚期妊娠引产，可明显缩短引产时间，减少胎盘粘连、胎膜缺损、产后出血，降低宫颈撕裂、软产道损伤，减轻疼痛。该方法对瘢痕子宫晚期妊娠引产是目前比较理想、经济、简单、安全、有效的，值得推广。

［1］ 刘铭,段涛.剖宫产术后阴道分娩的管理.中华围产医学杂志,2014,17(3)：160～163.

［2］ 韩向阳.计划生育临床手册.北京：人民卫生出版社,1988：159.

［3］ 凌惠.米非司酮联合利凡诺尔对瘢痕子宫引产的临床观察.今日健康,2014,13(6)：123-56.

［4］ 杨雅梅.米非司酮联合依沙吖啶用于瘢痕子宫引产的临床观察.中国伤残医学, 2013,21(5)：150-151.

［5］ 谢翠云.米非司酮配伍利凡诺羊膜腔注射瘢痕子宫引产30例.广西医学, 2008,30,(8)：1268-1269.

［6］ 谢幸,苟文丽.妇产科学.第八版.北京：人民卫生出版社,2013：273.

Objective To study the clinical effect of the Rivanol in combination with mifepristone on induced labor after cesarean Section in late pregnancy. Method The 80 women after cesarean section who need induced labor in late pregnancy were divided into observation group（40 cases）and control group（40 cases），the observation group were fi rstly given mifepristone to take orally，then the Rivanol was used for amniotic cavity injection，however the control group simply used the Rivanol to induce Labor.Result The observation group was better than the control group in the total labor time，duration of induction，placenta adhesion，defect of membranes and the amount of bleeding within 24 hours after Labor induction，the difference was statistically signifi cant（P＜0.05 or P＜0.01）. Conclusion Rivanol combined with mifepristone for labor induction of scarred uterus is an ideal，safe，effective method，can alleviate the pain of patients，is worthy of clinical application

Rivanol Mifepristone Scarred uterus Third trimester Labor induction

浙江省卫生厅科研基金（2013KYB261）；浙江省嘉兴市科技局一般科技计划（2013AY21050-4）

314000 浙江省嘉兴市妇幼保健院