关节镜手术联合非布司他对膝关节痛风性关节炎诊治的价值

程业 姜滔 胡炯

关节镜手术联合非布司他对膝关节痛风性关节炎诊治的价值

程业 姜滔 胡炯

目的 探讨关节镜微创技术联合非布司他在急性膝关节痛风性关节炎诊治中的应用价值。方法 35例膝关节痛风性关节炎患者行关节镜下关节腔清理术，术后应用非布司他长期口服控制尿酸。随访6～24个月。结果 35例患者膝关节腔内均发现炎性滑膜增生明显，白垩状尿酸盐结晶沉积于滑膜、软骨、半月板及交叉韧带等处，部分患者关节内软组织结构破坏明显，并在关节镜下实施清理治疗。末次随访时Lysholm评分较术前明显增高（P＜0.05），VAS评分较术前明显降低（P＜0.05）。结论 关节镜手术可以微创、彻底清除膝关节腔内沉积的尿酸盐结晶，迅速缓解症状，结合长期非布司他口服，可以达到减少复发，稳定病情的目的。

痛风性关节炎 膝关节镜 非布司他

痛风是嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄障碍所致的一种症候群，常以第一跖趾关节红肿疼痛为主要症状［1］。以膝关节急性疼痛为主要症状甚至是首发症状的情况在临床中容易造成误诊、漏诊［2］。作者自2013年5月至2015年5月采用关节镜治疗痛风性膝关节炎35例，术后予非布司他片长期口服控制尿酸，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组痛风性膝关节炎患者35例，男32例，女3例；年龄35～60岁。25例患者既往有“痛风”病史，既往有第一足趾关节肿痛或膝关节反复疼痛病史。10例患者为首发症状。21例患者术前血尿酸值高于正常，其余14例在正常范围。所有患者膝关节均有不同程度的红肿热痛，浮髌试验阳性。部分患者行膝关节磁共振检查可见半月板、软骨结构的损伤。

1.2 手术方法 手术在硬脊膜外麻醉或全身麻醉下进行，患者仰卧位，患肢常规上止血带。常规作髌下内外侧入路。依次探查膝关节各个结构及腔隙，避免遗漏。术中见膝关节腔内大量炎性滑膜增生，白垩状尿酸盐结晶广泛沉积于滑膜、关节软骨、半月板及交叉韧带表面（见图1）。部分严重患者关节软骨质地变脆，甚至广泛脱落，软骨下骨暴露。用刨刀及射频小心处理增生的滑膜，沉积于关节软骨表面及半月板表面的尿酸盐结晶，既要广泛清除又要避免医源性损伤。术中发现半月板撕裂等合并症，予一并处理。必要时需作髌骨外上入路、后内侧、后外侧入路，力求清理广泛。大量生理盐水冲洗，术后常规放置引流管。

图1 痛风性膝关节炎患者关节镜下显示

1.3 术后处理 术后常规抬高患肢，24h关节腔引流液＜50ml后拔除引流管。术后予非布司他片40mg口服，1次/d。如2周后，血尿酸水平仍＞360μmol/L，剂量增至80mg，1次/d。如服药期间疼痛加剧，适量加用非甾体类消炎镇痛药，常规口服碳酸氢钠片碱化尿液。

1.4 疗效评价 采用lysholm评分及VAS评分评价术后疗效。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件。计量资料用（x±s）表示，用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组35例患者均获得随访，随访时间6～24个月，平均18个月。末次随访时膝关节lysholm评分及VAS评分与手术前比较差异有统计学意义（见表1）。随访过程中，2例患者膝关节疼痛未缓解，但局部红肿较术前明显减轻，均为关节软骨损坏严重患者。

表1 末次随访与术前lysholm评分及VAS评分比较（x±s）

3 讨论

痛风是嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄障碍所致，典型表现是第一跖趾关节反复红肿疼痛，伴有高尿酸血症，病程较长者可出现关节畸形导致严重功能障碍［3］。以膝关节红肿热痛为首发或主要症状的痛风发作临床相对少见，本组患者中，8例患者术前考虑为化脓性滑膜炎、急性滑膜炎等疾病。另外并非所有患者均出现血尿酸水平增高［4］，本组40%患者血尿酸水平处于正常范围。痛风急性发作时会刺激机体肾上腺素分泌，后者促进尿酸排泄。另外机体血尿酸水平处于不断波动状态，单次检测具有部分随机性。因此临床上不能因尿酸水平正常排除痛风，应综合临床表现、既往病史综合评定。关节镜技术对于非典型的痛风的诊断提供新的途径［5］，除可以直接观察到痛风结晶，还可以钳取组织行病理检查，避免非典型患者延误病情。

膝关节镜手术常规取髌下内外侧入路，应对膝关节腔进行全面检查，髌上囊-内侧沟-内侧半月板-髁间窝-外侧半月板-外侧沟。处理滑膜时建议使用滑膜刨刀，仅清除红肿炎性增生滑膜及表面尿酸盐结晶，避免大量切除，及时射频止血，减少术后关节腔内出血。内外侧沟较深，有较多沟壑，容易积存大量尿酸盐结晶甚至形成痛风结石，必须广泛清理，必要时需加做髌上外侧切口。个别患者可观察到膝关节后室尿酸盐沉积，可加做后内侧及后外侧入路，应注意避免胫后血管神经损伤。术中观察关节软骨表面被尿酸盐结晶覆盖，关节软骨变性，如煮熟的蛋白样，触之较软。本组患者中有2例严重病例，术中即发现软骨大量剥脱，软骨下骨暴露，呈晚期骨关节炎样改变。术后随访中患者尿酸虽控制良好，仍存在关节疼痛及功能障碍。相关研究表明，沉积在关节内的尿酸盐结晶可引发特异性炎症反应，刺激巨噬细胞产生溶酶体酶、胶原酶等化学物质，破坏关节软骨及其他软组织结构［6］。因此，尽早清除关节内沉积的尿酸盐结晶对阻断关节的进一步损害有积极意义。

关节镜手术可以彻底清除关节腔内尿酸盐结晶及炎性产物，迅速缓解症状。但痛风作为全身代谢性疾病，术后长期内科治疗仍然是疾病控制的关键［7］。目前国内常用的药物主要有苯溴马隆、秋水仙碱、别嘌醇、丙磺舒等，这些药物副作用相对较大，长期服用易造成肝肾功能损害及严重的消化道反应［8］。非布司他作为新型抗痛风药，对还原型及氧化型黄嘌呤氧化酶（XOR）均有明显抑制作用，抗酸作用强大，且具有较高的安全性，现已作为美国ACR痛风指南中首选降酸药［9］。本组患者术后均服用非布司他长期降尿酸，获得满意效果，部分患者服药过程中可出现一过性疼痛加重，这是由于变化的血清尿酸水平减少导致沉积的尿酸盐活动引起，口服非甾体消炎镇痛药即可缓解症状。定期复查尿液pH，对于尿液呈酸性患者，长期口服碳酸氢钠片是一种有效的辅助治疗手段。

［1］ 中华医学会风湿病学分会. 原发性痛风诊断和治疗指南. 中华风湿病学杂志, 2011, 15(6)： 410-413.

［2］ 梁学振, 王少山. 膝关节痛风性关节炎分析. 吉林医学, 2014, 33： 7445-7446.

［3］ Grassi W, De Angelis R. Clinical features of gout. Reumatismo, 2011, 63(4)： 238-245.

［4］ Bardin T, Richette P. Definition of hyperuricemia and gouty conditions. Current opinion in rheumatology, 2014, 26(2)： 186-191.

［5］ 陈峰, 孔祥峰, 杨波, 等. 应用膝关节镜治疗痛风性膝关节炎的疗效评价. 中华骨与关节外科杂志, 2015, 2： 116-119.

［6］ Masseoud D, Rott K, Liu-Bryan R, et al. Overview of hyperuricaemia and gout. Current pharmaceutical design, 2005, 11(32)：4117-4124.

［7］ 中华医学会内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2013, 29(11)： 913-920.

［8］ 杨婷, 路敏, 周颖, 等. 非布司他和别嘌醇治疗痛风有效性和安全性的Meta分析. 中国临床药理学杂志, 2015, 2： 122-126.

［9］ 邹和建, 姜林娣. 2012年美国风湿病学会痛风治疗指南评析. 内科理论与实践, 2012, 7(6)： 458-460.

Objective To evaluate the efficacy of combination of arthroscopic surgery and Febuxostat in the treatment of gouty arthritis. Methods Thirty-five knees with gouty arthritis were treated with arthroscopic surgery and Febuxostat were used after the operation as long term therapy. All 35 cases were followed up for 6-24 monthes. Results 35 cases of patients were found infl ammatory synovial hyperplasia in knee joint cavity obviously，the Cretaceous uric acid salt crystals deposited in the synovial，cartilage，meniscus and cruciate ligament and other places，Some patients' joints were badly damaged. The Lysholm score was significantly higher than that before operation，VAS score was significantly lower（P＜0.05）. Conclusion Arthroscopic surgery can be minimally invasive，can complete removal of the knee joint cavity deposition of uric acid salt crystallization，rapid relief of symptoms. When combined with long-term Febuxostat treatment，can achieve the purpose of reducing the recurrence，stable condition.

Gout arthritis knee arthroscopy Febuxostat

浙江省卫生厅项目（2016KYA153）

310005 浙江中医药大学附属第二医院