手法整复结合经皮钢板内固定治疗肱骨近端骨折的疗效观察

杨明 沈军 武理国 傅国海 王庆丰 常希会

手法整复结合经皮钢板内固定治疗肱骨近端骨折的疗效观察

杨明 沈军 武理国 傅国海 王庆丰 常希会

目的 探讨术前手法整复结合经皮微创钢板固定治疗肱骨近端骨折的疗效及其适应证。方法 回顾性分析2012年6月至2015年6月32例采用术前手法整复结合经皮微创钢板内固定治疗肱骨近端骨折患者的临床资料。结果 32例患者平均手术时间45 min，术中出血量平均100ml。术后复查X线片提示骨折复位满意，内固定位置良好。32例患者均获随访，时间9～12个月，平均10.4个月。骨折愈合时间为术后9～12周，根据Neer评分系统评价，优14例、良14例、可3例、差1例，优良率88%，未发现肱骨头坏死病例。结论 手法整复结合经皮钢板微创内固定治疗肱骨近端骨折，减少手术创伤 和对骨折端血运的破坏，有利于肩关节功能恢复。

骨折 复位 外科手术 内固定

随着人口老龄化到来，意外跌倒所导致的肱骨近端骨折的患者逐年增多，其发生率约占全部骨折10%，治疗的目标是让患者的肩关节术后尽可能无痛、功能接近正常，提高生活自理能力，改善生活质量。为提高手术治疗的疗效，术中减少骨折端血运的破坏，术后早期功能康复至关重要［1-2］。2012年6月至2015年6月作者采用手法整复结合经皮钢板内固定治疗肱骨近端骨折32例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者32例，男22例，女10例；年龄26～77岁，平均52.6岁。致伤原因：跌伤24例，交通事故致伤8例。临床症状：肩关节肿胀疼痛明显，各方向活动受限，可及骨擦音、异常活动。术前常规行肩关节X线检查及CT检查，考虑肩袖损伤时行MRI增强扫描。根据Neer分型［3］：二部分骨折18例、三部分骨折14例。

1.2 方法（1）麻醉成功后先手法整复，患者取仰卧位，一助手用布带绕过患侧腋窝，向上持续牵引。另一助手握患者腕关节部位，两位助手同时做顺势拔伸牵引约3min，牵引远端的助手使前臂内旋30°；若骨折是外展型，使肩关节外展45°；若是内收型，则外展70°。术者通过端提、按压等方法来矫形纠正骨折端的侧方移位。①内收型骨折复位方法：术者用拇指按压骨折近端内侧，其余各指环抱骨折远端外侧，远端的牵引助手配合做外展动作，与此同时术者通过端提手法使骨折复位。②外展型骨折的复位方法：术者在肱骨近端骨折头端的外侧用双手拇指按压，其余各指环抱骨折远端内侧，远端牵引的助手配合做内收动作，术者采用端提手法复位骨折。作者通常采用前屈过顶法矫正骨折端向前成角移位。纵向扣击肘关节处，使骨折端嵌插牢靠。C型臂X线机透视明确手法整复后骨折对位、对线情况。（2）经皮钢板内固定：手法整复满意后，患者取沙滩椅体位，常规消毒铺巾，采用肩峰端下约5mm处纵形切开皮肤约3.5cm，暴露三角肌，沿三角肌纤维纵行分开，首先暴露肱骨大结节，将合适长度的肱骨近端锁定钢板紧贴骨膜插入，C型臂X线机透视证实钢板与骨折端位置满意时，近端通过锁定装置，拧入合适长度的螺钉，选择同样长度的钢板在皮外作参照，远端经皮通过锁定装置拧入合适长度的螺钉。电透下证实骨折对位、对线好，内固定位置佳，肩关节被动活动满意。放置负压引流管，逐层关闭切口。（见图1）。

图1 右肱骨近端骨折术前、术后X线片

1.3 术后处理 术后即让患者在患肢非负重情况进行肌肉等长收缩锻炼，术后第2天拔除引流管后开始肩关节各个方向的活动，活动度由小至大，循序渐进。出院后定期复查X线片，当出现骨折愈合特征时，开始部分负重练习。医师指导患者进行肩关节外旋、外展功能锻炼，积极进行肘关节、腕关节的主动活动。钟摆式肩关节功能锻炼于术后3周开始，可适当负重。肩关节的主动功能锻炼于术后6周开始。患者拆线后隔2周复查，及时指导功能锻炼，同时进行疗效评价。

1.4 疗效评价标准 采用Neer功能评分［4］标准评定术后肩关节功能。评分为100分，其中疼痛35分，功能30分，活动范围25分，解剖10分。评分标准：优：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

2 结果

32例患者平均手术时间45 min，术中出血量平均100ml。术后复查X线片提示骨折复位满意，内固定位置良好。32例患者均获随访，时间9～12个月，平均10.4个月。骨折愈合时间为术后9～12周，无延迟愈合及不愈合，无内固定断裂松动。随访患者均能完成基本日常生活动作，临床结果按Neer评分系统评价，优14例、良14例、可3例、差1例，优良率88%，未发现肱骨头坏死病例。

3 讨论

3.1 肱骨近端骨折治疗现状 随着人口老龄化进程加剧，跌倒所导致的肱骨近端骨折的发生率呈上升趋势。目前治疗现状，Neer分型一部分骨折多采用保守治疗，二、三、四部分骨折需采用手术治疗，采用哪种具体手术治疗方式目前尚未达成一致意见［5］。人工肩关节置换及锁定钢板内固定是目前常采用的治疗方法［6］。切开复位对软组织损伤较大，破坏肱骨头及骨折端血运，术后容易发生骨折不愈合，骨坏死、内固定松动断裂、螺钉切出、肩峰下撞击等并发症。文献报道肱骨近端骨折总骨不连率为1.6%［7］，骨折不愈合率高，合并骨折疏松复位及内固定困难，固定牢固度差，限制其早期功能锻炼，另外老年患者常伴随慢性疾病，加之疼痛因素，术后易导致肩关节活动严重受限，功能恢复差。随着肩关节生物力学研究的进展，新的固定材料为肱骨头粉碎骨折患者提供一种有效的治疗方法［8］。

3.2 切开复位锁定钢板内固定术 近年来随着内植物技术的发展，肱骨近端骨折的治疗有更多的选择。相关文献［9］报道：采用肱骨近端锁定钢板治疗青年二部分骨折患者，疗效满意；由于锁定钢板有良好的稳定性及骨把持力，骨折的初始稳定性好，适用治疗老年骨质疏松骨折患者，同时锁定螺丝钉具有较强的抗拉力和较好的锚合作用，避免内固定的松动，肱骨头的支持固定得到加强，有利于后期功能早期康复。Esen E等［10］报告锁定钢板较传统钢板，骨折端固定的稳定性更好，生物力学实验证明锁定钢板相对于传统钢板有生物力学上的优势，且切迹低，通过微创经皮置入，软组织干扰少，有利于术后早期锻炼。刘印文等［11］报道采用微创手术内固定治疗肱骨近端骨折，具有复位方便、微创、组织干扰小的优点，有利于术后早期功能锻炼。

3.3 手法整复经皮微创内固定 麻醉成功后争取通过闭合性手法整复使骨折复位，再通过经皮小切口植入钢板，术中尽量减少对骨膜的剥离，利用骨膜张力对分离的骨折进行复位。最大限度地减少对软组织的侵袭，减少骨膜损伤，保护骨折区的血运，且可以通过锁定钢板整复移位的骨折，无需对钢板进行精确的塑形，减少操作时间。接骨板近端带有缝合孔，可以在肱骨近端结节的肌腱部位使用缝线进行加固，以维持小骨折块的复位。术中可以通过针孔用克氏针临时固定，有利于骨折精确复位。术中减少对三角肌的牵拉，避免损伤，有利于术后肩关节功能的恢复。本方法适用于Neer分型二部分、三部分骨折患者。由于骨折端内有软组织嵌插，少数闭合复位不成功，需采用常规经三角肌胸大肌入路进行切开复位内固定。本方法将传统中医正骨手法与现代经典的内固定手术相结合，减少对患者的二次损伤，有利于肩关节功能的康复。为有效避免术后各种并发症的发生，术前应该充分、合理地判断患者的病情，术中严格仔细地操作，正确置入内固定物，术后进行早期有效的康复锻炼。

［1］ 王蕾.肱骨近端骨折的治疗理念与思考.中国骨伤,2013,26(1)：1-3.

［2］ Strohm PC, Kostler W,SadkamP N P.proximal hamerus fracturewhat to do?z orthop unfall,2008,146(3)：312-317.

［3］ Neer CS.Displaced proximal humeral fracture.I.Classification and evalution.J Bone Joint Surg(Am),1970,52(6)：1077-1089.

［4］ Neer CS 2nd,Watson KC,Stanton FJ.Recent experience in total shoulder replacement.J Bone Joint Surg Am,1982,64(3)：319-337.

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［6］ Tauber M,Hirzinger C,Hoffelner T,et al.Midterm outcome and complication after minimally invasive treatment of displaced proximal humeral fractures in patients younger than 70 years using the Humerusblock.Injury.2015, 46(10)：1914-1920.

［7］ Namdari S,Homeff JG,Baldwin K.Comparison of hemiarthroplasty and reverse arthroplasty for treatment of proximal humeral fractures：a systematic review.J Bone Joint Surg Am,2013,95(18)：1701-1708.

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［9］ Kontakis GM, Tosounidis TI, Christoforakis Z, et al. Early management of complex proximal humeral fractures using the Aequalis fracture prosthesis： a two- to five-year follow-up report.J Bone Joint Surg(Br), 2009,91(10)：1335-1340.

［10］ Esen E,Dogramaci Y,Gultekin S,et al.Factors affecting results of patients with humeral proximal fracture undergoing primary hemiarthroplasty：a retrospective study in 42 patient.Injury,2009, 40(12)： 1336-1341.

［11］ 刘印文,匡勇,顾新丰,等.手法闭合复位经皮微创固定治疗肱骨近端骨折.中国骨伤,2011,24(11)：949-951.

Objective To explore the clinical effects and indications of minimally invasive percutaneous plate fixation combined with close manipulative reduction for the treatment of proximal humeral fractures. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 32 patients with proximal humerus fractures treated by percutaneous minimally invasive plate fixation combined with manipulation reset before operation. The clinical efficacy was evaluated according to the Neer’s scoring systems. Results the average surgical time was 45minutes and average blood loss was 100ml，The average follow-up was 10.4months（from9 to 12months）. Postoperative review of X-ray showed fracture reduction is satisfied，the position of fixation is good.The healing time of frature was 9 to 12weeks postoperatively，for the 32 cases，No complications were found.The postoperative Neer’s score was excellent in 14 cases，good in 14 cases，fair in three cases，bad in one case.The rate of excellent-to-good was 88%. Conculsion The close manipulative reduction combined with minimally invasive percutaneous plate fixation is a better choice for fixation of proximal humerus fractures. This method is better than conventional treatment in these aspects such as shorter incision，less disturbance of the blood supply and more stable fixation of the fracture，it is benefical for functional rehabilitation of shoulder.

Fracture Reduction Internal fixation Surgery

浙江省舟山市科技局基金资助（2013C31609）

316000 浙江省舟山医院（杨明）

316000 浙江省舟山市中医院（沈军 武理国 傅国海王庆丰 常希会）