关节镜下Ⅰ期重建修复膝关节多韧带损伤疗效观察

孙景东 卢云 龚泰芳 于云翔 刘小涛 陈文

关节镜下Ⅰ期重建修复膝关节多韧带损伤疗效观察

孙景东 卢云 龚泰芳 于云翔 刘小涛 陈文

目的 观察关节镜下Ⅰ期重建治疗膝关节多发韧带损伤的临床疗效。方法 2008年6月至2013年9月膝关节脱位合并多韧带损伤患者15例，伤后2～4周采用关节镜下重建前后交叉韧带或有限切开修复后内侧结构或后外侧结构的手术方式，按Lysholm膝关节评分评价疗效。结果 本组15例，术后随访13～36个月，平均17.2月，末次随访所有患者均无膝关节伸直受限，膝关节屈曲活动度：术后3个月（87.6°±3.2°），术后6个月（121.6°±11.3°）。术后1年Lysholm膝关节评分（83.2±2.7）分与术前（27.5±5.6）分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 关节镜下Ⅰ期重建及部分切开修复治疗膝关节多韧带损伤，能有效恢复膝关节功能及关节稳定性。

膝关节 关节镜 前交叉韧带 后交叉韧带 重建

膝关节多韧带损伤为膝关节较为严重的高能量损伤，车祸伤多见，多发生膝关节脱位或一过性脱位-复位损伤，可合并膝关节周围骨折及腘窝血管、神经损伤，半月板、关节软骨损伤。损伤波及的韧带包括前交叉韧带（ACL）、后交叉韧带（PCL）、内侧副韧带（MCL）、外侧副韧带（LCL）、后外侧角（PLC）及后内侧角（PMC）。≥2条损伤称为多韧带损伤。作者关节镜下Ⅰ期手术重建修复膝关节多韧带损伤患者15例，取得良好效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组15例，其中男10例，女5例；年龄21～45岁，平均30.5岁。均为单膝损伤，其中左膝6例、右膝9例。致伤原因：车祸伤11例、运动伤3例、高空坠落伤1例。ACL+PCL+MCL损伤7例、ACL+PCL+MCL +PMC损伤5例、ACL+PCL+ LCL损伤1例、ACL+PCL+ LCL+PLC损伤2例。合并内侧半月板损伤5例、外侧半月板损伤1例、软骨损伤3例。排除合并血管神经损伤及关节内及关节周围严重骨折者。患者入院后急性脱位者给予手法复位，所有患者均行石膏托或下肢支具固定。本组4例车祸外伤患者合并脑外伤或其他脏器损伤，以抢救生命为主，行伤肢固定，病情好转后再进行专科治疗。

1.2方法 本组15例均于伤后2～4周进行手术，术前在麻醉状态下对伤肢再次进行仔细的检查，对患肢韧带损伤程度做进一步判断。常规行连续硬膜外麻醉或+蛛网膜下腔麻醉，患者取仰卧位，患肢膝关节置于固定架上，常规消毒、铺巾，行膝关节前内、前外侧入路置入关节镜器械，常规探查关节腔，检查髌股关节及软骨损伤、PMC损伤及MCL撕裂情况，探查ACL、PCL损伤、内外侧半月板撕裂及损伤情况，检查后外侧复合体损伤。合并半月板红区及红白区撕裂视情况破裂＞1cm给予缝合术，破裂＜1cm给予破裂创面新鲜化处理，白区及部分红白区损伤行半月板成形术。负重区软骨损伤给予微骨折处理。（1）ACL+PCL重建：取用单根同种异体肌腱加单侧半腱肌+股薄肌或双侧半腱肌+股薄肌作为重建材料。直径≥7mm，长度11～14cm。先PCL后ACL顺序行单束解剖重建，一般选择较粗的一条韧带重建PCL。重建PCL股骨侧用可吸收挤压螺钉或endobutton固定，胫骨侧用intrafix或可吸收挤压螺钉固定；重建ACL股骨侧采用rigitfix或endobutton固定，胫骨侧采用intrafix或可吸收界面挤压螺钉固定。检查重建韧带的张力、稳定性及是否合并股骨髁间窝撞击，合并髁间窝撞击者行股骨髁间窝成形。（2）MCL及PMC修复：MCL股骨止点撕脱骨折行带线锚钉固定撕脱骨折，MCL中部断裂者锚钉固定股骨止点韧带加强缝合；合并内侧半月板关节囊撕裂，带关节囊缝合半月板，后内侧关节囊紧缩缝合。（3）LCL及PLC修复：本组1例为LCL自腓骨头撕脱骨折，行撕脱骨折片固定；2例LCL+PLC损伤，行切开另一侧自体半腱肌腱或一半腓骨长肌或同种异体肌腱重建PLC及腘腓韧带。

1.3术后处理 术后患肢行活动支具固定于屈膝15°位，＜48h行损伤韧带周围间断冰敷，＜48h拔除引流管。术后第二天开始患肢股四头肌等长收缩锻炼、踝泵训练及髌骨推移锻炼，术后14d拆线，术后3周在0～30°进行膝关节主动屈伸功能锻炼，以后每周增加约30°，术后6～8周经锻炼患肢屈曲≥120°，继续佩戴支具至术后8～10周，术后3个月可逐渐从事日常活动，术后6个月可试行慢跑训练，避免患肢剧烈剪切、扭转动作，术后1年可从事轻体力劳动及无对抗适度体育活动。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0软件。计量资料以表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本组15例均获得随访，随访时间13～36个月平均17.2月。15例患者均未发生切口及关节内感染、骨筋膜室综合征、移植物排斥反应等严重并发症。术后随访所有患者均无膝关节伸直受限，膝关节屈曲活动度术后3个月（87.6° ±3.2° ），术后6个月（121.6°±11.3°）。术后1年随访Lysholm 膝关节评分平均（83.2±2.7）分与术前（27.5±5.6）分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访15例患者中13例Lachman试验＜Ⅰ度，2例Lachman试验Ⅱ度，外翻应力试验3例Ⅰ度，1例有膝关节不稳的主观症状，其余患者均能满足基本日常生活要求。

3　讨论

3.1手术时机选择 关于膝关节多韧带损伤的手术时机的选择，目前尚无统一定论。由于多韧带损伤属于高能量损伤，大多合并膝关节脱位，有血管、神经损伤可能，Boisrenoult等［1］报道膝关节脱位并发血管损伤几率为7.5%～14%，动脉血管损伤造成的急性缺血延迟治疗，手术后截肢率达10%，因此对合并血管损伤的患者早期的治疗以抢救生命及保留肢体为主，损伤韧带需Ⅱ期重建治疗。Fanelli等［2］认为手术时机的把握应该根据开放或闭合损伤情况、血管损伤情况、膝关节稳定性、皮肤及软组织条件、以及半月板、关节面软骨、关节周围骨质、关节囊和韧带损伤程度而定。早期手术利于辨别关节内结构，但发生术后关节内纤维化的几率较高，加重关节内滑膜炎，而且早期手术由于侧副韧带及关节囊未得到早期修复，水肿及炎症更易导致关节僵硬和粘连的发生。对于无急诊手术指征的多韧带损伤，大多数学者主张延期手术治疗或Ⅱ期手术重建。谷守滨等［3］认为在伤后3～4周行韧带重建手术较合适。此时膝关节周围炎症和肿胀已消退，关节囊及滑膜组织及侧副韧带得到部分修复，为行关节镜手术重建创造了有利条件。目前关于Ⅰ期手术还是分期手术治疗仍存在争议，不管是Ⅰ期手术还是分期手术，均有报道，且取得了优良的治疗效果［4～7］。Riku H等［8］认为对于复合韧带损伤，Ⅰ期重建特别是ACL、PCL的联合重建可以最大限度的恢复膝关节稳定性，且在恢复膝关节稳定性和旋转功能方面优于分期重建。

3.2移植物的选择 目前关于交叉韧带移植物的选择及移植物的固定方式尚无统一标准，一般根据临床经验及费用选择移植物［9］。自体移植生物材料是首选的修复重建材料，自体股薄肌+半腱肌为交叉韧带重建材料的首选，但也存在加重患膝周围组织损伤及加大患膝不稳定因素的缺点。自体骨-髌腱-骨重建PCL能提供足够的强度，韧带的愈合可靠，但亦存在因髌韧带缺损、局部髌韧带瘢痕化和脂肪垫纤维化等导致髌腱挛缩而引起髌前痛和髌骨软化等缺点。膝关节多韧带损伤，自体肌腱常不能够满足韧带重建材料的需要，同种异体肌腱移植不增加新的创伤，不损害原有肌腱的功能，手术时间短，无论从来源、安全性及长期效果观察其可作为多韧带损伤修复重建移植物的首选材料［10］，但也存在费用高、移植后疾病传播、免疫原性，生物力学性能变化等问题。LARS人工交叉韧带为高韧性的聚酯纤维，近期效果满意，但骨隧道内韧带能否愈合、关节内韧带多长时间会发生自发断裂目前尚不明确，且缺乏远期效果随访资料。

3.3其他需要注意的问题 （1）对于半月板红区损伤尽量给予缝合治疗，以免加重膝关节不稳及后期关节软骨损伤。（2）MRI检查示MCLⅠ～Ⅱ度损伤患者通过术前制动保守治疗一般可获得良好治疗效果，麻醉后及关节内韧带重建术后再次行屈膝15°外翻试验其稳定性，若外翻试验阴性内侧稳定则无需切开手术修复。（3）重建韧带的固定顺序：先关节内后关节外，先股骨侧后胫骨侧，先PCL后ACL，并保证重建韧带有一定张力，可降低重建松弛的几率。（4）注意PLC、PMC损伤的诊断及处理，避免漏诊及处理不当，不适当的处理可导致手术失败或延长治疗周期。（5）术后康复锻炼是保证手术成功的重要步骤，早期活动可引起骨隧道扩大影响腱骨愈合，术后膝关节一般需制动4～5周，并避免早期下地负重，以促进骨隧道内纤维肉芽组织形成，启动腱骨愈合过程。

1 Boisrenoult P，Luetig S，Bonnevisle P，et al. Vascular lesions associated with bicruciate and Knee dislocation ligamentous injury. Orthop Traumatol Surg Res，2009，95（8）：621～626

2 Fanelli GC， Harris JD. Surgical treatment of acute medial collateral ligament and posteromedial corner injuries of the knee. Sports Med Arthrosc， 2006， 14（2）： 78～83.

3 谷守滨，郝晨光，徐璐.关节镜辅助下膝关节前、后交叉韧带联合损伤的治疗. 中国内镜杂志，2008， 14（8）： 815～817， 825.

4 刘红光，高凌光，陈彦东，等. 关节镜下早期修复和重建膝关节多韧带损伤的临床观察. 中国骨与关节损伤杂志，2013，28（5）：85～86.

5 于海洋，翟云雷.关节镜下Ⅰ期修复膝关节多韧带损伤临床研究.中国运动医学杂志，2014，3（3）：193～197.

6 陈志伟，刘春磊，杨乐忠，等. 分期治疗外伤性膝关节脱位合并多韧带损伤的疗效观察.中国修复重建外科杂志，2011，25（2）：225～228.

7 徐海涛，刘志远，吴向阳，等. 分期手术治疗膝关节多发韧带损伤. 中国内镜杂志，2013，19（10）：1064～1068.

8 Riku H， Nobuto K， Eiji K， et al. Simultaneous anterior and pos- terior cruciate ligament reconstruction in chronic knee instabilities：surgical concepts and clinical outcome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008，16：763～769.

9 Levy BA，Fanelli GC，Whelan DB，et al. Conntroversies in the treatment of knee dislocations and multiligament reconstruction. J Am Acad Orthop Surg，2009，17（4）：197～206.

10 张焱，刘云鹏，华国军，等.膝关节多韧带损伤Ⅰ期重建后5年随访.中国组织工程研究，2012，16（39）：7400～7404.

442000 湖北省十堰市太和医院骨科