绝经后无症状子宫内膜增厚临床相关因素分析

皮冰 王泉梅

绝经后无症状子宫内膜增厚临床相关因素分析

皮冰 王泉梅

目的 探讨绝经后无症状子宫内膜增厚的临床情况、相关因素和病理分类。方法 回顾性分析2010年1月至2013年3月136例绝经后无明确症状（阴道出血、腹痛等）子宫内膜增厚妇女的临床资料。结果 136例绝经后无症状子宫内膜增厚的患者按各因素分组子宫内膜厚度行统计学比较，差异无显著性（P＞0.05）。诊断性刮宫病理为正常子宫内膜43例，子宫内膜良性病变81例，包括子宫内膜息肉79例、子宫黏膜下肌瘤2例；子宫内膜不典型增生11例，子宫内膜癌1例。按子宫内膜厚度5～10mm、10～15mm及内膜厚度＞15mm分组，比较各种不同病理的分布情况，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 绝经后内膜厚度与合并高血压、糖尿病、肥胖、生育无明显相关性；内膜厚度与子宫内膜病理分类有显著相关性。常规宫腔镜应用，可以提高绝经后子宫内膜病变的检出率。

绝经 子宫内膜增厚 宫腔镜

随着目前生活水平提高和医疗水平进步，绝经后妇女无阴道出血、腹痛等不适症状，仅因体检发现子宫内膜增厚的情况增多，但因对于绝经后内膜病变的过分恐惧，常造成过度的恐慌。本文通过收集总结绝经后无症状子宫内膜增厚的病例特点、诊治经过和病理结果等各方面资料，探讨绝经后无症状子宫内膜增厚的临床情况、相关因素和病理分类。

1　临床资料

1.1一般资料 选取2010年1月至2013年3月本院妇产科住院患者中绝经妇女136例，均无明确症状（阴道出血、腹痛等），单纯因超声发现“子宫内膜增厚”（超声显示内膜厚度≥5mm）入院，排除超声检查已提示子宫腔内疾病，如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等情况。年龄44～82岁，平均（61.68±7.63）岁。绝经时间1～33年，平均（11.25±7.32）年。合并高血压病71例（52.21%），糖尿病43例（31.62%），患者平均体重指数（BMI）（26.31±4.15），BMI＞25共67例，BMI＜18共1例。其中19例无生育史（占13.97%）。

1.2方法 127例患者手术前30min静脉推注间苯三酚80mg软化宫颈，9例因宫颈极度萎缩，扩张困难，于手术前2h阴道放置米索前列醇400μg软化宫颈。所有患者均行宫腔镜检查，采用美国史赛克公司的连续灌流电切镜，膨宫液为0.9%生理盐水，调节宫腔压力为10～13kPa，电切功率190w，电凝功率90w。手术采取全身麻醉。扩张宫颈至10.5mm，镜体进入宫腔后，依序观察宫底、双侧宫角、宫体及子宫颈内子宫内膜，术中电切病灶组织、无明显病灶者电切部分内膜，均送病理学检查。

1.3统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者临床因素与子宫内膜厚度及病理相关性 见表1。

表1　患者临床因素与子宫内膜厚度及病理相关性（x±s）

2.2辅助检查 超声检查提示子宫内膜厚度5～22mm，平均（11.15±4.76）mm，根据内膜厚度分组：5～10mm共70例，占51.47%；11～15mm共38例，占27.94%；＞15mm共27例，占19.85%。

2.3病理检查结果 患者术后病理报告，其中正常子宫内膜43例，包括萎缩子宫内膜，增生期子宫内膜等病理变化；子宫内膜良性病变81例，包括子宫内膜息肉79例、子宫黏膜下肌瘤2例；子宫内膜不典型增生11例，其中不典型子宫内膜腺瘤样息肉1例；子宫内膜癌1例。根据子宫内膜厚度分组，内膜厚度5～10mm组中病理组织学结果正常内膜30例，良性病变37例，不典型增生3例。内膜厚度10～15mm组正常内膜8例，良性病变27例，不典型增生4例，无子宫内膜癌病例。内膜厚度＞15mm组病理组织学结果正常子宫内膜5例，良性病变17例，不典型增生4例，1例子宫内膜癌。见表2。

表2　超声子宫内膜厚度与子宫内膜病理的关系（n）

3　讨论

绝经后女性体内雌激素分泌水平降低，子宫内膜呈萎缩状态。美国妇产科医师协会2006年指出正常绝经后妇女子宫内膜的典型图像是内膜线状回声均匀一致，且内膜最大厚度≤4mm，建议将绝经后子宫内膜厚度＞4mm作为经阴道超声筛查的临界值，对临床可疑病例应进行子宫内膜的刮宫组织作病理学诊断［1］。Sheth［2］等研究中，绝经后子宫内膜厚度＜5 mm，病理组织学检查表现为萎缩和静止的子宫内膜。当子宫内膜厚度≥5 mm，子宫内膜病理呈多样化，包括萎缩性子宫内膜、内膜增生、息肉及少数癌变。Briley等［3］比较了182例绝经后妇女的阴道超声和病理检查结果，87例内膜≤5 mm中，84例病理学检查正常，另3例为子宫内膜增生或息肉，无1例子宫内膜癌，阴性预测率为100%；内膜厚度＞5 mm的82例中，内膜癌5例、息肉9例、子宫内膜增生8例。故认为当子宫内膜厚度＜5 mm时，可避免子宫内膜病理检查，而厚度≥5 mm是子宫内膜病理检查的指征。现普遍认为绝经后子宫内膜厚度≥5 mm为内膜增厚，因此本资料亦选择子宫内膜厚度≥5 mm作为行宫腔镜治疗入选标准。

目前认为高血压、糖尿病、生育史、肥胖、激素替换治疗（HRT）等是导致子宫内膜癌的几个高危因素。Martinez-Rubio等［4］研究发现，绝经后应用抗高血压药物者子宫内膜增厚及子宫内膜病变的发生率明显大于未应用药物者，而且这一变化与应用何种类型抗高血压药物无关。然而，吴鸣等［5］对394例绝经后阴道流血的患者进行诊断性刮宫，统计不同内膜病理类型患者的发病年龄，绝经时间，合并高血压病、糖尿病、肥胖、HRT和乳腺癌等因素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；将子宫内膜厚度分组，分为5～15 mm及＞15mm组，比较发生子宫内膜癌的几率认为仅有子宫内膜厚度与子宫内膜癌的发病有相关性。本资料共收集136例病例，无1例患者采用HRT，按合并高血压病、糖尿病、肥胖（体重指数＞25）及生育因素分组，比较各组子宫内膜厚度，发现各组，差异无统计学意义（P＞0.05）；按子宫内膜厚度5～10mm、10～15mm及内膜厚度＞15mm分组，比较各种不同病理的分布情况，统计学检验，提示内膜厚度的变化与病理类型的改变有相关性。与以往的研究［5，6］结果一致。因此认为对于绝经后妇女合并高血压病、糖尿病、肥胖及是否生育对于发生子宫内膜增厚并无明确的相关性，但是子宫内膜增厚的程度与病理组织学结果的类型有相关性。

本组136例中病理组织学分类子宫内膜良性病变有81例，其中子宫内膜息肉79例，占97.53%，子宫黏膜下肌瘤仅2例。收集病例时，对于超声明确提示子宫内膜息肉及子宫黏膜下肌瘤的病例已经予以剔除，但子宫内膜息肉病变仍占多数，提示超声检查对于识别子宫内膜增厚及子宫内膜息肉有一定的局限性。

诊断性刮宫以往是取得子宫内膜及病灶组织行病理组织学检查的首选方法。但随着宫腔镜的广泛应用及研究，诊断性刮宫的不足日益被体现。Deckardt等［7］对诊断性刮宫后切除的子宫进行检查，结果显示60%的患者刮取＜50%的内膜组织，甚至16%的患者仅刮取25%的组织，漏诊的可能性较大。本资料中亦有部分患者术前行诊断性刮宫，病理检查结果未提示子宫内膜病变，但诊断性刮宫后复查超声检查仍提示子宫内膜增厚，再行宫腔镜检查，常提示宫腔内占位病变。Revel等［8］指出宫腔镜预报子宫内膜正常或异常的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为94.2%、88.8%、96.3%和83.1%，准确性最高的是内膜息肉，最差的是子宫内膜增生，盲目分段刮宫可能遗漏位于宫角部或宫腔占位病变，如黏膜下肌瘤或内膜息肉后方的小癌灶。本文亦认为诊断性刮宫对于绝经后妇女内膜病变的诊断存在不足，宫腔镜对绝经后妇女宫腔疾病诊断和治疗方面值得推广。

1 American college of obstetricians and gynecologists committee on gynecologic practice. ACOG committee opinion No 336： Tamoxifenand uterinecancerJ. Obstet Gynecol， 2006， 107（6）： 1475～1478.

2 Sheth S，Hamper UM，Kurman RJ，et al. Thickened endometrium in the postmenopausal woman： sonographic-pathologic correlatlon. Radiology，1993，187（1）：135～137.

3 Briley M， Lindsell DR.The role of transvaginal ultrasound in the investigation of women with post-menopausal bleeding. Clin Radiol，1998， 53（7）： 502～505.

4 Martinez-Rubio MP， Alcazar JL. Ultasonographic and pathological endometrial findings in asymptomatic postmenopausal women taking antihypertensive frugs. Maturitas， 2003， 46（1）：27.

5 吴鸣，沈铿，郎景和.绝经后子宫出血与子宫内膜癌的相关因素分析.中华妇产科杂志，2005，40（7）：487～488.

6 郑凤英，时青云，吴珊珊.绝经后子宫内膜增厚的临床与病理分析.中国妇幼保健杂志，2007，22（2）：209～211.

7 Deckardt RZ，Lueken RP，Gallinat AZ， et al.Comparison of transvaginal ultrasound hysteroscopy and dilatation and curettage in the diagnosis of abnormal vaginal bleeding and intrauterine pathologyin perimenopausal women.Am Assoc Gyneeol Laparosc，2002，9（3）：277～282.

8 Revel A，Shushan A.Investigation of the infertile couple：hysteroseopy with endometrial biopsy is the gold standardinvestigation for abnormal uterine bleeding.Hum Reprod，2002，17（8）：1947～1949.

311500 浙江省桐庐县第一人民医院妇产科