钢缆与记忆合金爪形聚髌器治疗髌骨骨折疗效比较

缪小兵 卢弘栩 戴永平

钢缆与记忆合金爪形聚髌器治疗髌骨骨折疗效比较

缪小兵 卢弘栩 戴永平

目的 观察钢缆与记忆合金爪形聚髌器治疗髌骨骨折的疗效。方法 回顾性分析62例髌骨骨折，其中35例应用记忆合金爪形聚髌器固定（聚髌器组），27例应用钢缆固定（钢缆组）。结果 依据HSS评分标准膝关节功能评分，聚髌器组：优32例、良2例、可1例、差0例，优良率97.1%。钢缆组：优22例、良2例、可1例、差2例，优良率88.9%。平均愈合时间聚髌器组8周，钢缆组14周。结论 记忆合金爪型聚髌器治疗髌骨骨折较钢缆固定牢靠，膝关节功能恢复好，并发症少，值得推广应用。

髌骨骨折 钢缆 记忆合金爪形聚髌器

髌骨是人体最大的籽骨，是膝关节的重要组成部分，髌骨骨折较为常见，占全身骨骼损伤的1%［1］。有移位的髌骨骨折常需手术治疗，以保持关节面平整，减少并发症。作者应用钢缆环扎与记忆合金爪形聚髌器治疗有移位髌骨骨折，比较两者疗效。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2010年1月至2013年1月本院收治的髌骨骨折62例，男41例，女21例；年龄20～60岁，平均34岁。横行骨折36例、粉碎性骨折26例。其中行记忆合金爪形聚髌器固定35例（聚髌器组），钢缆固定27例（钢缆组）。术前局部无感染，无合并伤。临床症状膝部肿胀、压痛、活动受限。X线片提示髌骨横行、粉碎性骨折，断端移位，关节面不平整。术前住院2～4d，常规行双下肢血管彩超检查。钢缆由创生医疗器械中国有限公司提供，记忆合金爪形聚髌器由兰州西脉记忆合金股份有限公司提供。1.2 方法 （1）钢缆组：连续硬膜外麻醉成功后，常规碘伏消毒，上止血带，采取膝前正中纵切口长约6～8cm，切开皮肤皮下组织深筋膜，清除关节积血，清理骨折断端，膝关节伸直位，巾钳钳夹复位，术者可用示指从髌腱膜扩张部伸到髌骨关节面下（若扩张部未撕裂，可从髌骨两侧分别纵行切开1.5～2.0cm小口），托住髌骨推压复位，先用可吸收线环扎，取直径1mm 单独绑扎钢绳，在穿缆器引导下，自髌骨外下方髌韧带外缘穿过髌腱膜作环扎固定，钢缆必须紧贴髌骨，使钢缆居于髌骨前后面的中间［1］。特别是上下极的部位，在承受张力时钢缆可切割软组织而出现骨折块分离。对穿钢绳轧头，收紧器缓慢拉紧，同时术者示指顶托关节面，拇指下压髌骨表面，以确保关节面平整，收紧至髌骨表面微有外翻张力即可，不可过紧，夹牢轧头，屈膝90°观察髌骨是否移位，再次探查关节面，缝合髌前筋膜及伸肌扩张部，将多余的钢缆剪除，尾端至少残留0.5cm，冲洗切口逐层缝合，放置皮片引流，加压包扎。术后常规应用抗生素72h，患肢石膏托伸直位固定4周，术后第1天开始股四头肌锻炼。见图1。（2）聚髌器组：连续硬膜外麻醉成功后，常规碘伏消毒，上止血带，取膝前正中纵切口长约6～8cm，切开皮肤皮下组织深筋膜，清除关节积血，清理骨折断端，膝关节伸直位，巾钳钳夹复位，术者可用示指从髌腱膜扩张部伸到髌骨关节面下，托住髌骨推压复位。对于粉碎性骨折可先采用细克氏针或粗线缝合固定骨折块，C型臂X线机透视见关节面平整，缝合髌前筋膜及伸肌扩张部。用尖刀把爪形聚髌器5个爪支预先放置的位置切开至髌骨缘，根据髌骨大小，选择合适的爪形聚髌器。用0～5℃冰盐水浸泡爪形聚髌器，便于爪支展开，将爪支放在预先开好的槽内。用45℃的生理盐水纱布热敷爪形聚髌器，使爪支收紧，活动膝关节观察骨折断端是否牢固，逐层缝合皮肤，切口内放置皮片引流。术后应用抗生素72h，术后第1天开始股四头肌锻炼，并逐渐增加活动量，3周下床活动，4周基本正常活动。见图2。

图1　A 髌骨骨折术前 B 钢缆内固定术后

图2　A 髌骨骨折术前 B爪形聚髌器内固定术后

2　结果

62例患者术后随访6～12月，平均9个月。聚髌器组35例切口无感染，均Ⅰ期愈合。术后7～10周骨折线模糊。依据HSS评分标准［2］膝关节功能评分：优32例、良2例、可1例、差0例，优良率97.1%。膝关节伸直屈曲正常，无创伤性关节炎，均获得较好的关节活动度，无髌爪断裂松动现象。钢缆组27例切口无感染，均Ⅰ期愈合。术后12～16周骨折线模糊。膝关节功能评分：优22例、良2例、可1例、差2例，优良率88.9%。有2例钢缆断裂固定失败，1例过早活动后断端移位，关节面不平整导致创伤性关节炎。

3　讨论

髌骨是维持膝关节稳定和伸膝装置的重要组成部分，髌骨骨折治疗原则［3］：（1）尽量保留髌骨以恢复伸膝功能的连续性及髌骨的生物力学功能。（2）手术复位应尽量使关节面平整，防止后期创伤性关节炎的发生。（3）利用有效可靠的内固定尽量早期进行功能锻炼，防止关节运动造成复位丢失。髌骨骨折手术方法有多种，大体可分为两类：各种环绕固定技术及张力带技术，部分为两种技术结合。钢缆环扎，通过髌骨周围环形的张力，使髌骨骨折块向中心聚拢并维持，但膝关节一旦开始屈伸运动，由于股骨髁的顶挤，前方易分离，继而移位，造成畸形愈合。因此环扎固定后膝关节常需伸直位石膏托固定4周，甚至更长时间，膝关节不能早期功能锻炼，容易造成膝关节粘连，骨质疏松等并发症，骨折愈合时间延长。同时环扎技术是单面固定冠状面的稳定，不是立体的固定，本资料中移位1例。同时钢缆实际使用过程中发现，钢缆尾端不能留太短，至少0.5cm。钢缆尾端太短，扎头不紧、松动是造成钢缆固定失败的主要原因。但钢缆环扎对于粉碎性骨折有助于维持髌骨的大体形态。

张力带技术以髌股关节的运动特点为依据而设计的，即当膝关节进行屈伸运动时，股骨髁形成髌骨运动的支点，其前方产生分离力，是为张力侧，在前方进行张力带固定即可消除运动时的分离趋势，维持复位。传统的张力带钢丝符合张力带原则，但不适合粉碎性骨折或骨折块较小时，残留的克氏针尾端刺激髌腱或股四头肌肌腱［4］，尤其是术后关节活动时，产生针尾对皮肤的刺激反应，钢丝断裂，甚至化脓感染，不得不早期取出内固定［5］。爪形聚髌器固定也是张力带技术的一种衍生，其通过五个爪支提供向心的聚拢力，维持骨折断端向中心聚拢，维持骨折断端的稳定，其放置在张力侧，可消除运动时的分离，维持复位。爪形聚髌器固定是立体的固定，常不需外固定，可以早期进行功能锻炼，减少膝关节粘连、骨折疏松等并发症，促进骨折愈合。爪形聚髌器使用时应注意大小合适，太大固定不牢固，太小容易脱落。髌爪上极容易松动，与髌骨上缘关节面斜形有关，放置髌爪应先放置上极再放置下极。严重的髌骨粉碎性骨折，爪形聚髌器爪支不容易抓持到骨折块，可联合使用钢缆或外固定。

综上所述，记忆合金爪形聚髌器治疗髌骨骨折较钢缆固定牢靠，便于早期活动，膝关节功能恢复好，并发症少，优势明显，建议优先选择。

1 王岩，译.坎贝尔骨科手术学.第11版.北京：人民军医出版社，2011. 2485～2491.

2 Insall JN，Dorr LD，Scott RD，et al.Rationale of the knee society clinical rating system.Clin Orthop，1989，248：13～14.

3 王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价.骨与关节损伤杂志，1995，10（4）：208～209.

4 Gehr J，Friedl W.Problems in osteosynthesis of patella fractures with the AO tension belt and consequences for new imqlants.TheXSnail. Chirurg，2001，72（11）：1309～1317.

5 王正林，西立峰，衡德忠，等.不同内固定方法治疗髌骨横断骨折的比较研究.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（12）：1113.

226500 江苏省如皋市人民医院骨科