剖宫产术后早期产后出血的危险因素分析及防治

高军芳 罗婷 薛莎

剖宫产术后早期产后出血的危险因素分析及防治

高军芳 罗婷 薛莎

目的 分析剖宫产术后早期出血原因及危险因素，探讨其防治措施。方法 回顾性分析产后出血（PPH）患者103例的临床资料，分析各危险因素与患者术后出血的关系。结果 103例患者出血量529～3700ml，平均816.33ml；67.92%发生于产后＜1h，其中发生周围循环衰竭16例占15.53%。其中既往病史、胎盘植入、胎盘早剥等是影响产后出血的危险因素；宫缩无力是PPH构成中最多见因素。结论 严密和及时针对各种产前危险因素的评估是避免产后出血的重要环节。进行产前预防，孕前及孕期保健，产前评估和筛选对预防产后出血有重要价值。

剖宫产 产后出血 危险因素 防治

产后出血（PPH）是产科常见的高风险并发症，是我国孕产妇围生期死亡的重要原因之一［1］。剖宫产手术相关的早期产后出血临床常见，常短时间内出血量大，病情凶险可危及患者生命。本文回顾性分析剖宫产术后早期出血的危险因素及处理方法，探讨各危险因素在产后出血中的价值，分析各治疗方法及其临床效果，寻求减少剖宫产早期产后出血的有效防治策略。

1　临床资料

1.1一般资料 2002年9月至2010年9月产科住院孕妇4906例，其中剖宫产孕妇1124例，占22.91%；发生PPH患者103例，占9.16%。年龄23～41岁，平均年龄28.3岁。孕周（33.4±1.5）周。初产妇61例、经产妇42例、多胎妊娠13例。产妇有既往病史9例、中重度贫血4例、病毒性肝炎4例、慢性肾小球肾炎1例。

1.2方法 （1）PPH诊断标准：胎儿娩出后＜2 h出血量≥400ml，或胎儿娩出后＜24h出血量≥500ml［2］。剖宫产术中出血测定使用容量法为主，辅以面积法；术后出血量使用称重法。（2）术后出血量亚组分析：筛选相关危险因素如：既往病史、妊娠并发症（妊娠期高血压疾病、糖尿病、贫血、肝肾疾病等）、胎儿因素（胎儿体重及多胎妊娠）、胎盘因素（胎盘早剥、胎盘植入、前置胎盘）、子宫因素（宫腔内手术病史及宫缩无力）等在不同PPH组间的发生率及组间差异。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0软件。计量资采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2　结果

2.1PPH发生时间和出血量 出血量529～3700ml，平均816.33ml，67.92%发生于产后＜1h，其中发生周围

循环衰竭16例占15.53%。止血治疗方法：行全子宫切除术7例；行宫腔填塞纱布及大剂量缩宫素止血92例；子宫动脉或髂内动脉结扎止血4例。81例患者发现较多出血后立即输注悬浊红细胞和冰冻血浆，7例患者大量出血，＜1h阴道出血量1500ml，遂行子宫切除术。2例患者发生凝血功能障碍，输悬浊红细胞和血浆1600～3500ml，平均1070ml。

2.2各危险因素与PPH的相关性 见表1

表1　各危险因素与PPH的相关性［n（%）］

3　讨论

产后出血是产科严重的并发症，积极防治产后出血的发生对降低产妇病死率有重要意义。临床上有效防治产后出血的方法是术前进行危险因素评估和术后早发现和诊断［3］。既往对产后出血的诊断是计算胎儿娩出后＜24 h的失血量，但临床上应早期对产后出血做出诊断，并采取积极的处理措施。研究表明，发生在产后＜2h的PPH占总病例数＞80%，故认为产后＜2 h总失血量可较好的反映失血情况，又能较早提供信息［4］。本资料显示，103例PPH中67.92%发生在产后1～2h，其中有16例迅速发生周围循环衰竭症状，约占15.53%，考虑可能与患者经过长期的妊娠生理过程，有效血液循环不能及时代偿，且在手术和出血双重影响下可早期发生出血性休克症状。有效的使用宫腔填塞、缩宫素的及时应用及红细胞悬液和新鲜血浆输注是救治PPH的重要措施。严密和及时针对各种产前危险因素的评估是避免产后出血的重环节。预防性使用宫缩类药物，具有预防宫缩无力导致的PPH作用［5］。本资料中可见胎盘因素和宫缩无力因素导致的PPH占总构成比的多数，且在阴性与阳性对照组间差异有统计学意义。上述危险因素的筛选为临床干预提供方向。

PPH导致产妇死亡多为急性大量产后出血。国内有学者报道严重PPH患者经子宫切除亦不能止血者多属于难治性产后出血范畴。综合国内外文献，有学者提出难治性产后出血具有以下特点：（1）经按摩子宫、使用宫缩剂，静脉推注钙剂，阴道分娩后检查软产道和胎盘，剖宫产术中热盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效。（2）出血速度快，胎儿娩出后＜1h出血量＞1500ml。（3）出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭［6］。因此，早期识别和及时救治难治性PPH是降低PPH死亡的重要措施。另外由于社会文化因素导致近年患者自主要求剖宫产手术比例逐年增多。剖宫产手术从病例产科逐渐向常规产科手术方式转变。本资料显示，择期剖宫产手术的PPH的发生率约4.24%，明显高于经阴道产发生率2.37%，差异有统计学意义。因此，妇产科医师应加强宣教，鼓励孕产妇经阴道分娩。

总之，产后出血的防治应从多方面进行，首先应做到产前预防，孕前及孕期保健。对合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜继续妊娠的妇女，应尽早终止妊娠，

并积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症［7］。对有可能发生产后出血的孕妇，如多孕、多产、多次宫腔手术者，羊水过多、妊高征、子宫发育不良、有子宫肌瘤剔除史者、合并糖尿病、血液病等应提前收住入院。鼓励经阴道分娩，提倡母乳喂养对于预防产后出血有一定的临床意义。

1 林建华，林其德，刘建华，等.产后出血的重新评估.中国实用妇科与产科杂志，2002，2（18）：89～92.

2 乐 杰.妇产科学 .第六版，北京：人民卫生出版社，2004.224～227.

3 赵相娟，张梅娜，张涛，等.产后出血的影响因素分析及预测.中国妇产科临床杂志，2012，3（13）：108～111.

4 李力，易萍.产后出血及其临床救治.中国实用妇科与产科杂志，2011，2（27）：99～102.

5 张学军，曲冬颖，孙春燕. 降低产后出血发生率的护理对策.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（1）：76～77.

6 黄瑾，顾美皎，方玲，等.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究.中国实用妇科与产科杂志，2004，6（20）：343～345.

7 严宇，孙江川，常淑芳.宫缩乏力性产后出血治疗现状.中国实用妇科与产科杂志，2010，2（26）：149～151.

721300 陕西省宝鸡市陈仓医院妇产科（高军芳 薛莎）710054陕西省武警总队门诊部（罗婷）