输尿管镜气压弹道联合经皮肾镜钬激光治疗双J管全程附壁结石疗效观察

石松山 赵先诚 于杰 田闯 陈泰安

输尿管镜气压弹道联合经皮肾镜钬激光治疗双J管全程附壁结石疗效观察

石松山 赵先诚 于杰 田闯 陈泰安

目的 探讨双J管全程附壁结石的治疗方法。方法 回顾性分析双J管全程附壁结石患者1例的临床资料，并结合文献复习予以讨论。结果 应用输尿管镜下气压弹道碎石术联合经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗，患者双J管附壁结石全部粉碎，双J管成功取出。结论 输尿管镜下气压弹道碎石术联合经皮肾镜碎石取石术治疗双J管全程附壁结石，具有创伤小，恢复快的特点，是治疗双J管附壁结石的首选方法。

输尿管镜气压弹道碎石术 经皮肾镜碎石术 钬激光 双J管 全程附壁结石

双J管自1978年Finney初次应用以来，经过不断完善，依靠其良好的内引流及支架功能，已广泛用于泌尿外科［1］。由于国产双J管制作工艺问题，其表面光整度较差，长时间留置可引起尿路炎症反应，使坏死细胞脱落，粘附于双J管表面成为结石核心［2］。本院收治双J管全程附壁结石1例，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 患者女性，29岁，因“右侧放置双J管术后3年”于2012年12月31日入院。患者于2009年因“右侧泌尿系结石”在本院行输尿管镜下钬激光碎石取石术，术后放置双J管，术后康复出院，嘱其一个月后来院拔除双J管，患者出院后无特殊不适，遂将拔管事宜遗忘。入院前因“右侧泌尿系结石”于多家医院就诊，并多次行“体外冲击波碎石术”治疗（具体不详），未见明显好转来本院门诊检查时发现右输尿管内双J管在位，全程附壁结石形成，予以收治入院，体格检查：生命体征平稳，心、肺、腹未见明显异常，右肾区无压痛，右肾区叩击痛可疑阳性，KUB检查示右输尿管内双J管两端位于肾盂及膀胱内，全程有大量结石附着，以肾盂与膀胱处结石明显。

1.2治疗方法 患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺单，F8～9.8输尿管镜自尿道外口进入膀胱，见膀胱内有一结石大小约3cm×4cm，附着在左输尿管开口处，予以行气压弹道碎石术，见结石呈＜3mm结石残片，并见双J管一端，拔除双J管困难，顺着双J管自输尿管开口处向上行输尿管气压弹道碎石，见输尿管内双J管全程均结石附着，节断性用钬激光切断双J管，分别取出部分的双J管及输尿管内结石，向上碎石至近肾门处，于输尿管内逆行插管放置F5输尿管导管，并接9号针头以备注入造影剂用，留置导尿。改俯卧位，右侧肾区垫一小枕使腰背成一平面，再次消毒铺单，取腋后线肋弓下1cm左右处为穿刺点，先向肾盂内注入稀释的碘伏醇，在C型臂X线机引导下用肾脏穿刺针穿刺肾脏，确认穿刺成功后，置入斑马导丝，分别置入F8、F12、F16筋膜扩张器，扩张至F16后置入F16 Peel-away鞘，建立经皮肾碎石取石通道，取F8～9.8输尿管镜经Peel-away鞘进入肾脏集合系统，在高压灌注泵的作用下，冲洗肾盂及出血，视野清晰后，见结石包裹残余双J管，采用钬激光碎石，见结石＜3mm结石残片，边碎石边将结石残片引出肾脏，检查各盏未见明显残石，取出残余的双J管，在拔除输尿管导管后向输尿管内放置斑马导丝达膀胱，放置F6双J管及F14肾脏造瘘管，术毕。术后第2天拔除导尿管，5d后拔除肾造瘘管。

2　结果

该患者双J管附壁结石均予以击碎并绝大部分取出，双J管予以分段取出，术中再次放置双J管，1个月后取出，随访至今无不良反应。

3　讨论

双J管可有效解除和预防上尿路梗阻的发生，利于肾功能的恢复［3］，可明显减少输尿管狭窄的形成及减轻术后输尿管水肿引起的疼痛。但双J管具有治疗作用的同时亦存在一些并发症，如血尿，泌尿系感染，尿液反流及附壁结石形成等［4］。双J管附壁结石形成的时间长短不一，临床上放置4～6周出现少量附壁结石不少见，亦有双J管放置＞6个月无附壁结石形成。双J管全程附壁结石成因复杂，主要因双J管的质量及患者本身体质引起，临床报道相对较少。

双J管附壁结石的治疗方法不一，有学者报道［5～8］采用多次体外冲击波碎石术（ESWL）击碎双J管附壁结石，取得良好效果。但针对双J管全程附壁结石尤其是双J管两端结石较大时，ESWL术治疗效果不理想，不能处理所有结石，且治疗时间较长，患者的思想负担重。马海［9］报道1例双J管留置体内致肾输尿管（右侧）全程结石并膀胱巨大结石，其采用右肾盂切开、输尿管切开取石+膀胱切开取石+双J管拔除术。陈雁威等［10］报道类似处理方法，但其先开放取出膀胱内的双J管及结石，再行ESWL治疗肾盂及输尿管结石。以上两种方法均为传统的手术方法，对于此类患者开放手术，手术创伤极大，单一的手术切口无法满足要求，如仅取腰部切口膀胱内双J管及结石无法处理，如取耻骨上切口且无法顾及肾脏内的双J管及结石，且位于输尿管内的双J管及结石亦处理困难，创伤较大，且需要二次手术完成，患者痛苦明显增加，目前微创技术已普及，不提倡采用。胡卫列等［11～13］报道应用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗长期留置的双J管及附壁结石，疗效良好，但单独应用输尿管镜联合气压弹道碎石只能处理输尿管及膀胱区的双J管及结石，对于肾盂内部及输尿管上段的双J管及结石因上镜困难而较难处理，一般需要结合ESWL。多位学者［14～16］报道应用经皮肾镜联合输尿管镜治疗双J管附壁结石，取得良好效果。微创经皮肾镜碎石术是近年来得到迅速推广的治疗泌尿系结石的技术，尤其是肾结石经ESWL治疗无效或效果欠佳的患者，该技术应为首选治疗方法，输尿管镜亦为泌尿系结石常用的手术器械。

综上所述，输尿管镜气压弹道碎石联合经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗双J管全程附壁结石具有创伤小，恢复快，患者痛苦小的特点，可作为治疗双J管全程附壁结石的“金标准”，值得临床推广应用。

1 王冬彪，袁慧星，詹鹰，等.长期滞留双J管的临床处理并文献复习.临床泌尿外科杂志，2014，29（6）：529～533.

2 白遵光，王昭辉，王树声，等.预防双J管结石形成临床观察.中国医药导报，2006，3（23）：104～105.

3 刘弘展，孙刚，冯秉华.双J管滞留及移位十例临床分析.中国医师进修杂志，2009，32（15）：73.

4 黎鼎荣，车斯策，钟世强.上尿路结石术中留置双J管并发尿盐结垢与留置时间的关系.海南医学，2005，16（8）：103～104.

5 郭松，李明杰，王祥涛，等.体外冲击波碎石在治疗结石形成导致双J管滞留中的价值.中国微创外科杂志，2012，12（12）：1105～1106.

6 李宗武，王岳勇，贾姝丽.体外冲击波碎石治疗双J管继发结石的疗效观察.中国现代手术学杂志，2004，8（5）：290.

7 陈雁威，黄丽霞，何国堂，等.双J管结石形成致拔管困难的体外冲击波治疗.实用医技杂志，2007，14（19）：2643～2644.

8 刘成山，陈彤.管壁结石形成致双J管拔除困难的体外冲击波碎石术处理.第一军医大学学报，2003，23（3）：271～272.

9 马海，李杨，钱鼎烽，等.双J管留置体内致肾输尿管全程结石并膀胱巨大结石1例报告.临床军医杂志，2009，3（1）：63～71.

10 陈雁威，刘文通，黄志明.双J管全程结石并膀胱巨大结石1例报告.现代泌尿外科杂志，2007，12（1）：6.

11 胡卫列，曹启友，张利朝，等.双J管长期滞留的输尿管镜下处理.中华泌尿外科杂志，2008，29（1）：66.

12 江军，朱方强，姜庆，等.应用输尿管镜腔内碎石取出长期存留输尿管支架管.临床泌尿外科杂志，2004，19（1）：42～43.

13 侯岩松，蒋振华，俞增福，等.上尿路手术后双J管结石形成的腔镜处理.中国内镜杂志，2009，15（3）：300～301.

14 陆明，鲁军，潘彬，等.输尿管镜联合经皮肾镜治疗滞留双J管哑铃状附壁结石6例报告.临床泌尿外科杂志，2011，26（4）：315～317.

15 廖林楚.微创经皮肾镜联合输尿管镜结合气压弹道碎石术治疗双J管滞留致全程附壁结石（附15例报告）.微创医学，2014，9（2）：252～253.

16 王建平，王海坤，肖耀军，等.斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜治疗双J管滞留12例观察.现代泌尿外科杂志，2003，18，（5）：509～511.

223900江苏省泗洪县分金亭医院泌尿外科