损伤控制在严重肝外伤的手术治疗中的运用

康青松　董朝富　赵伏义

损伤控制在严重肝外伤的手术治疗中的运用

康青松董朝富赵伏义

目的 探讨严重肝脏损伤的外科手术治疗。方法 分析35例肝外伤患者的疾病特点及具体治疗方法。结果 本资料病例中完全治愈30例，治愈率85.7%，死亡5例，病死率14.3%。主要原因为多发复合伤、多脏器功能严重受损，出血性休克等因素。结论 遵循损伤控制性原则，快速有效的手术是关键。

损伤控制 肝外伤 手术治疗

目前基础建设和交通的日趋发达，一些意外的情况时有发生，面对着不同的创伤带来的危害，尤其是肝脏的严重损伤直面我们外科医生，复杂而不定式的损伤增加了外科医生的手术难度和风险。本文结合本院2002年1月至2013年12月共收治的35例严重肝外伤的患者的资料作以下总结。

1　临床资料

1.1一般资料 本资料35例严重肝外伤患者中，男27例，女8例；年龄12～75岁。致伤原因：工地上外伤致肝破裂15例，车祸8例，打架斗殴（闭合伤）6例，开放性锐器伤2例，自行坠楼4例。其中绝大多数患者合并其他复合伤，合并脾破裂8例、胰腺断裂3 例、肾破裂7例、血气胸8例、肠破裂等5例。根据1994年美国创伤外科协会（AAST）肝外伤分级标准［1］，＞Ⅲ级肝外伤属于严重肝外伤，本组病例中Ⅲ级损伤26例、Ⅳ级损伤6例、Ⅴ级损伤2例、Ⅵ级损伤1例。

1.2诊断 结合其受伤的部位、体征，辅以简便快捷的超声检查，更加准确的螺旋CT检查，本组病例在来院后均立即明确了诊断，本组病例均有不同程度的腹腔内积液（后行腹腔穿刺证实为血性），入选的病例的腹腔内积液均＞5cm，主要局限于肝周及盆底，同时伴有大面积的肝内低密度病灶、肝被膜破裂、肝实质连续性中断等。

1.3治疗 所有患者均伴有不同程度的血流动力学不稳定，入院后即行抗休克治疗边积极术前准备，术前结合其物理、实验室检查资料均考虑为严重的肝外伤，均应手术治疗。入院后即刻进入手术室，采取气管插管+静吸复合麻醉，取右侧肋缘下斜行切口，尽可能的暴露术野，腹腔悬吊拉钩辅助暴露，探查后总结：单纯性的肝脏破裂14例予以简单探查后未见明显的活动性出血及胆漏后予以间断缝合或褥式缝合，12例严重肝外伤充分敞开创面，不同程度的清除失活的肝组织，缝扎活动性的出血灶及胆漏处，5例实施了不规则的肝段切除后创面予以二次缝合，1例病例由于肝毁损比较严重，根本无法线性缝合，予以聚丙烯材料的疝补片（善释）辅助下加以破损的肝脏予以加压捆绑，3例病例开腹后血压急剧下降，血流动力学明显不稳定，快速输血、输液后探查肝脏严重撕脱，其中1例肝后腔静脉撕裂，2例为肝右及门静脉撕裂，后因失血过多，心跳停止，未能实施有效的抢救。术中引流管的放置要合理，切勿误入越多放置引流越安全的误区。术后合理选择抗生素，及时根据一些采样标本的药物敏感性予以随时调整抗生素。营养支持亦至关重要，足够的热量是机体恢复的前提。严密监测血流动力学、生化等各项指标，根据检查结果补充一些新鲜的全血、血浆、纤维蛋白原等。

2　结果

35例患者，术后治愈30例，治愈率达85.7%，死亡5例，病死率14.3%。其中30例治愈患者中二次手术的3例，术后迟发性腹腔内出血1例，每日引流液达400ml新鲜不凝血性液体，2例术后肝内病灶继发感染二次予以清创引流，此30例患者术后均恢复良好，肝功能正常，无其他不适，死亡的5例患者3例均为多发复合伤，打开腹腔后血压快速下降、心跳停止。1例为术后肝功能衰竭未能救治。1例为合并胸部严重挤压伤，胸外科联合手术，术后肺部感染、肺功能衰竭，呼吸机维持14d后肺部感染并多脏器肝内衰竭而死亡。

3　讨论

腹部外伤导致的严重肝破裂是临床上比较常见危险的急腹症，该病的诊断不很困难，据其外伤的部位，患者的体征，腹部检查，腹腔穿刺，结合B超或CT等均可立即明确诊断。伤后应快速、准确的建立有效的循环通道，快速的补充液体，维持一定的胶体渗透压，必要时术前即可补充一些凝血物质，可明显提高抢救成功率。在术前准备的同时积极抗休克治疗是关键。

肝破裂的手术治疗原则是：充分暴露术野，彻底清创，确切止血，通畅引流。充分的暴露术野应遵循：⑴首先右侧肩背部稍垫高，手术切口常规选择右侧肋缘下切口，进一步可选用“屋顶式”切口，辅助一些牵开器等。⑵探查时尽可能的充分游离肝脏，离断三角韧带、镰状韧带、冠状韧带，可以方便向外托出肝脏。⑶游离第一肝门，通过控制肝十二指肠韧带暂时阻断入肝血流，可以更加清晰的探查肝损的创面。暴露不充分不仅无法准确的进行手术操作，反而会无意中造成一些严重的医源性损伤［2］。

目前多数的学者认为保守治疗是肝外伤的首选治疗手段，但对于＞Ⅲ级严重肝外伤要慎重［3］，对于部分Ⅲ级肝外伤可以考虑单纯的缝合修补即可，但对于Ⅳ～Ⅵ级及部分Ⅲ级肝外伤，此种单纯的对合缝合很难保证术后不会发生续发性出血或胆漏，严重的肝外伤时常伴有肝脏深部的血管及胆管不同程度的损伤，由于肝脏创面被失活的肝组织及血凝块覆盖、堵塞，不深层次的探查很难发现，此时不单独处理损伤的血管及胆管，肝脏创面予以简单的缝合封闭，术后极有可能发生再出血、胆漏、肝内脓肿等。肝外伤的手术方法有单纯的对合缝合、肝部分切除、肝叶切除、清创性肝切除、肝动脉结扎、纱布填塞等［4］，具体选择何种手术操作方法视肝损的情况而定，总体的治疗应遵循损伤控制的原则，不可盲目扩大手术范围和程度，并不是所有的严重肝外伤的患者都需要实施损伤控制性手术，只是当其生理机能临近或已达到极限，此类患者的救治需贯彻“损伤控制性手术”理念，有文献总结出现下列情况者应需实施“损伤控制性手术”：（1）术中出现难以控制的大出血，肝脏清创、血管结扎后创面扔持续出血。（2）合并其他严重的多发复合伤，生命垂危者，不能耐受复杂手术。（3）出现低体温、凝血功能障碍和代谢性酸中毒即“死亡三联症”者。（4）由于技术条件等原因需转上级医院治疗者。损伤控制性手术由于良好的治疗效果，已经逐渐成为严重创伤救治的一个重要原则［5］。

围手术期正确的救治明显提高病人的抢救成功率，快速诊断、快速开放静脉通道 、快速补液、快速进手术室，快速而有效的手术操作，在此过程中严格遵循控制性损伤的原则，把救治生命放在首位。

1 Tinkoff G,Esposito TJ,Reed J,et al.American Association for the Surgery of Trauma Injury Scale I：spleen,Liver,and kidney ,validation based on the National Trauma Date Bank.J Am Coll Surg, 2008,207（5）：646～655.

2 于良,师建华.闭合式肝外伤导致高位胆管狭窄患者的手术治疗.中华肝胆外科手术学电子杂志,2013,2（4）：216～220.

3 耿小平,赵义军.肝外伤的分级标准及处理原则.肝胆胰外科杂志,2009,17（6）：409～410.

4 胡康,陈宁波.外伤性肝破裂的诊断及治疗选择.肝胆胰外科杂志,2007,20（1）：48～50.

5 黎介寿.腹部损伤控制性手术.中国实用外科杂志,2006,26（8）：561～562.

316100 浙江省舟山市普陀人民医院普外二科