B超定位体外冲击波碎石机治疗输尿管结石1500例疗效分析

杨伟强

B超定位体外冲击波碎石机治疗输尿管结石1500例疗效分析

杨伟强

目的 探讨B超定位体外冲击波碎石机治疗输尿管结石的优缺点。方法 回顾性分析2008年8月至2013年8月收治的1500例输尿管结石患者的临床资料。结果 1500例输尿管结石中成功击碎并排出结石1470例，成功率达98%。结论 B超定位体外冲击波碎石机治疗输尿管结石具有定位精度高，全程可监控，可以适合各种结石及输尿管各部位的结石，并无放射性等优点，但定位技术要求较高，超声科医生具有技术优势。

B超定位 输尿管结石 超声科医生

B超定位体外冲击波碎石机碎石是在20世纪后期被广泛应用于临床治疗尿路结石，效果良好。本院于2008年引入KDE-2A型B超声定位碎石机治疗输尿管结石1500例，成功率达98%。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本院于2008年8月至2013年8月间收治输尿管结石患者1500例，其中男1183例，女317例；年龄15～85岁，平均年龄50岁。1500例输尿管结石患者中，左侧722例、右侧778例。上段609例、中下段891例，结石长径≥0.6cm，最大输尿管结石长径2.4cm。

1.2方法 （1）术前准备：行输尿管结石碎石术当日禁食，碎石术前1d应尽量少吃产气多渣食物（如豆制品、奶制品），必要时灌肠，若是输尿管中下段结石必须多饮水，使膀胱充盈。（2）定位方法：上段输尿管结石碎石时采取俯卧位或侧卧位；肾盂出口处结石采取侧卧位；中下段结石采取俯卧位。患者上机定位前，应先行B超检查结石的位置、数量、形态、大小，探测部位及结石和腹部其他脏器相对的位置关系（如肾下极、腰大肌、髂窝血管、膀胱等），初步估计结石距离体表的深度，必要时在皮肤上作一标记。根据B超探测的距离来调节反射体角度、水囊高低（根据结石停留的部位和体形胖瘦而定），并在水囊和探头上涂适量耦合剂，然后患者上机，根据检查部位紧贴探头，让皮肤和水囊充分耦合，观察B超图像有无结石出现，如发现结石则通过调节机器的三维运动找到结石，在B超上打出中位线（没有中位线的可使用M超中心线），并测量结石到皮肤的距离，调节焦点深度，以便达到更好的碎石效果。（3）治疗方法：治疗输尿管结石时，一般从结石中心开始冲击，上、中、下分别冲击，对积水较重的应从积水端开始。使用能量从低电压开始，逐步增加，一般电压范围为8～15KV，每次冲击次数为几十次至3000次不等，在碎石中动态观察，发现患者移位则随时调整，以免冲击波引起副损伤。治疗20min～1h，平均碎石1.2次，对于最大结石≤5次，两次碎石间隔时间同一部位间隔2周，不同部位间隔1周［1］。碎石后常规给排石药、抗感染药物、利尿制剂，应多饮水、增加活动量，扩张输尿管等，对于疼痛明显者要缓解止痛，以利于结石的排出。1周后复查B超。对于大结石或多发结石，治疗后不易过早做剧烈运动，以免大量碎石突然下移，堵塞输尿管，形成所谓的“石街”［2］。一旦出现“石街”，应及时采取有效措施，清除碎石块，引流尿液，防止感染。行碎石术时采用低能量自下而上进行治疗，对于“石街”较长者，行体外碎石术时掌握电压和冲击次数，不必强行一次完全粉碎，最好采取低能量多次治疗。行碎石术1500例患者中无1例因“石街”无法排出而需采取其他治疗措施。

2　结果

输尿管结石患者1500例，定位准确率为99%，治疗成功率为98%。对于特殊病例如输尿管结石＞1.5cm或输尿管多发结石，在行体外冲击波碎石术后，都有发生“石街”的可能，碎石颗粒多堆积于输尿管管腔内，形成“石街”，可部分或完全堵住输尿管，一部分病例“石街”形成后无需辅助治疗，嘱其多喝水、多运动后，均可顺利排石，但有部分病例因“石街”前部石块较大，需进行再次碎石后方能排石。在输尿管结石行体外碎石术治疗过程中，尤其是急性疼痛的患者输尿管结石碎石效果最好，成功率达100%。此时结石刚从肾脏排入输尿管，对冲击波敏感，易被击碎，通过合理的排石治疗，结石大约在2周内排净。体外碎石是治疗上尿路结石梗阻及缓解症状的良好方法，对疼痛明显患者能够达到立即止痛效果，冲击波从不同方向对结石进行轰击，达到充分粉碎结石的目的，同时缓解输尿管痉挛，但对于占总病例2%的特殊病例，如慢性结石，由于结石在输尿管同一部位停留时间较长，导致局部组织发生增生性炎症，致使瘢痕形成，管壁增厚，管腔狭窄及包裹粘连，即使将这类结石粉碎后亦较难排出。另外，受构成结石理化成分的影响，很难将结石粉碎。因此经过≥3次体外碎石术治疗后，结石形态未改变或结石已碎，位置无变化，应适时采取开放手术处理。在本组病例中，15例输尿管结石经碎石术治疗后，始终不排石或仅排出少量，术中所见结石已碎裂，由于局部管壁的炎性肉芽肿而阻碍排石，有3例结石经过3次碎石后未见明显的形态变化；另外12例结石较大或多发，肾功能较差，积水较重，不易行碎石治疗，需立即手术治疗。

行碎石术时患者无明显疼痛，对组织损伤小，见效快，并发症少，个别患者皮肤局部表面出现圆形、点状的瘀点或条索状的瘀斑，是因电极放电不稳，患者皮肤松弛或水囊有折皱有关，均无水疱现象，大多数皮肤正常。在输尿管结石行体外碎石术过程中，对于突发性疼痛的输尿管结石效果最好。

3　讨论

目前，体外冲击波碎石机的定位系统主要有两类［3］，X线定位系统和B超定位系统，二者皆有优缺点。考虑到对人体的影响及多功能的特点，B超定位系统优于X线定位系统。B超定位碎石术［4］是利用超声扫描查找体内泌尿系结石，准确而迅速找到结石，定位准确率高，但必须要求操作者熟练掌握B超技术，熟悉结石的B超图像，同时要求操作者熟练掌握碎石机的原理和使用方法，才能确定B超碎石的成功率。所以，作者认为超声科医生具有上述的技术优势，能很快掌握超声定位碎石术。超声定位碎石能对各种结石（包括阴性与阳性结石）直接定位，B超无放射性，对人体几乎无损害，定位可连续跟踪、监控，对碎石室房间装修要求不高，占地面积小；缺点是对操作者技术要求高，不如X线定位直观、快捷，对输尿管中下段结石观察比较困难，易受肠道积气干扰。目前市场上有一种X线和B超双定位的碎石机，但造价高，对碎石房间装修要求高。

一般输尿管结石定位比较容易，图像显示比较清晰，少数如输尿管中段结石定位较困难。根据需要选择合适的体位及各种切面，适当调整探头角度和方法，正确使用加压等手法，最大限度的避开肠气和骨骼的干扰等因素，使声波以最短的距离到达输尿管，并尽量与之垂直，探查输尿管结石的方法之一，就是顺扩张的输尿管向下追踪至强光团处，如有可疑结石的情况，可找到与之相连的输尿管有无扩张。只要扫查细致，许多小结石都可被检查到。探查上段输尿管结石时应采取仰卧位或侧卧位，嘱患者深吸气，在肋下斜切。加压探查，显示肾门后，探头在内侧下方追踪至输尿管第二狭窄处。与骶髂关节重叠的输尿管中段结石由于位置较深有一定的角度，前方又有较多肠管覆盖，故此类结石扫查有一定的困难。在膀胱壁段上端2cm内的结石及壁段输尿管结石，通过充盈的膀胱作为声窗，能够清晰显示。

碎石过程中，患者的体位对准确定位及碎石效果都有较大影响，上段结石采取侧卧位或俯卧位，必要时亦可采取患侧斜卧位，可在背后加靠垫，避开遮挡，对于下段输尿管结石采取俯卧位碎石；骨盆对冲击波的阻挡减少了能量的消耗，提高了碎石的效果。

体外冲击波碎石，可作为输尿管结石首选治疗方法［5］，但不同结石，不同患者又有所区别。不但结石大小，结石理化成分及停留时间等是选择治疗方法的因素之一，而且结石部位也是治疗方法的另一重要因素。由于解剖因素，不同体位碎石效果不同，脊柱横突，髂骨，骶骨对冲击波的遮挡造成碎石效果不佳，因此对于上段结石尽量采取俯卧位，避开横突对冲击波的影响，当横突与结石冲击波源重叠于垂直线，治疗时采用患侧转位30～40°左右，利于躲开椎体，减少冲击波的能量衰减，提高碎石率。输尿管盆段结石应尽量减少肠道对冲击波的衰减作用，对于无法避开骶髂关节部位的结石，应采取俯卧位姿势，另外，治疗中应用压迫带或顶升水囊挤压肠道积气，固定结石位置，以利于提高碎石效果。一般行体外冲击波碎石患者多在1个月内将粉碎的结石排出体外，在本组病例中一次排空结石患者1300例，占总数的87%。总之，输尿管结石行体外碎石后，排石时间短，一般在粉碎后1周内可排空，但对于结石停留时间较久，伴炎症反应时，即使结石粉碎也难以排出，而导致较长时间，待炎症消退后自然排出。对于结石较大直径＞2cm或多发结石，停留时间较长的结石肾积水较重，患者无疼痛感，或平时仅有腰部不适，症状不典型的患者，应考虑有包裹、粘连的情况，建议行钬激光碎石术或手术治疗。不宜行多次碎石治疗（≤5次）。

1 杨建新，吴希庆，张雨，等.ESWL后肾损伤生化指标变化的临床研究.包头医学院学报，2066，22（2）：158～159.

2 林友月，王玉珠，蔡邦联.ESWL治疗输尿管石街的研究.临床泌尿外科杂志，2008，23（11）：849～851.

3 尹军，钟昭林.体外冲击波碎石机原理及定位系统.中国医疗器械杂志，2002，26（2）：123～126.

4 易继春，王兴尧.泌尿系结石的B超诊断定位与体外碎石.中国实用医药，2009，4（27）：114～116.

5 周水根.SWL仍是输尿管结石的首选治疗方法.现代泌尿外科杂志，2011，16（3）：268～270.

313018 浙江省湖州市菱湖人民医院超声科