后侧倒L形切口治疗胫骨平台后髁骨折

叶鹏翰　何贤峰★　吴志军　张　峰　黄　雷　罗从风

后侧倒L形切口治疗胫骨平台后髁骨折

叶鹏翰何贤峰★吴志军张峰黄雷罗从风

目的 探讨膝关节后侧倒L形切口直视下支持钢板内固定治疗胫骨平台后髁骨折的手术方法和临床疗效。方法 自2007年8月至2010年7月被确诊为胫骨平台后髁骨折的8例患者，采用后侧倒L形切口直视下支持钢板内固定治疗。结果 8例患者随访24～36个月，平均28.1个月。除1例术后有3mm错位外，其余均获满意复位。无一例发生切口感染、皮肤坏死、内固定松动及断裂。平均放射学检测愈合时间和平均完全负重时间分别为11.5周（10～14周）和13.8周（11～17周）。术后1年患侧膝关节平均活动范围为3.6～127.8°。结论 膝关节后侧倒L形切口入路手术治疗胫骨平台后髁骨折，有利于平台后髁骨折直视下复位和固定，是安全有效的治疗方法。

胫骨平台骨折 后髁骨折 后侧入路

胫骨平台后髁骨折比较罕见，主要的骨折线位于冠状面而非矢状面，其位置偏后。此种类型的骨折，采用传统方法难于复位且不易稳定［1］。按照生物力学原理，需要后侧植入防滑支撑钢板［2］。采用后侧倒L形切口入路，将获得更好的手术视野，本资料中采用此术式获得较满意效果。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 自2007年8月至2010年7月，本院共纳入胫骨平台骨折手术患者8例。其中男5例，女3例；年龄36～56岁，平均46.4岁。左侧骨折2例、右侧骨折6例。所有病例均为闭合性骨折，无血管神经损伤，无任何并发症。平均等待手术时间为5.8d（3～10d）。平均手术时间为60min（40～100min）。平均失血量为112.5ml（80～250ml）。所有病例随访≥24个月；平均随访28.1个月（24～36个月）。

1.2治疗方法 对患者进行全麻并预防性使用抗菌药物后，放置于俯卧位，在皮肤上描记出拟行的倒L形切口（图1）。患者置于X线透视的手术台上，利用踝关节跖曲使膝关节轻度屈曲。后侧倒L形切口水平部起始于腘窝横纹外侧端，在横纹内侧端转折向下形成切口垂直部，于半腱肌半膜肌肌腱外侧缘与腓肠肌内侧头内侧缘之间向远侧延伸，牵开整块皮肌膜皮瓣，注意保护好腓肠神经和小隐静脉，钝性分离腓肠肌内侧头并牵开，保护好血管神经束并暴露后面的关节囊（图2）。为避免损伤血管神经束，所有分离操作均应在腘肌近端下方从内侧向外侧进行。从胫骨近端的后内侧从内向外牵开腘绳肌和比目鱼肌的起始部，以暴露胫骨平台后侧的骨折部位。全身麻醉时，在多数情况下，无需切开腓肠肌的内侧头即可暴露整个胫骨的后部。在骨折部位使用骨膜剥离器从骨折窗口使关节面抬高（图3）。已复位的关节面暂时用数枚克氏针固定。虽然屈曲膝关节使后方的软组织放松有助于暴露术野，但是后方关节面的完全复位和支持钢板内固定只能在膝关节过伸位进行。因为对于胫骨平台后侧骨折还没有标准的内植物，一种塑形的3.5mm有限接触动力加压钢板或T形钢板常被用来固定胫骨平台后侧骨折。复位质量、钢板的位置和螺钉的长度均在透视引导下确认。深筋膜不缝合，皮下组织和皮肤缝合并留置引流条。

1.3术后处理及随访 术后第3天开始在CPM机辅助下行膝关节屈伸练习，术后第2周开始主动膝关节伸屈功能锻炼。术后4～6周患肢部分负重扶拐行走，X线显示骨折线愈合、骨痂出现时开始完全负重行走。术后膝关节前后位X线复查时间：术后即刻、术后6周、术后12周，然后每6～8周复查1次直至骨愈合，最后一次是术后1年。胫骨平台角（TPA），股胫角（FTA）、内侧和外侧后倾角（PA）均在随访时由骨科医生进行测量。复位不良：关节面内移位≥2mm，或TPA≥95°或TPA≤80°，或PA≤15°或PA≤-5°［3］。骨折复位丢失：最后1次术后随访的X线结果与术后第1次相比，对线不良增加5°或关节面塌陷2mm。骨愈合：放射学发现≥3处愈合的骨皮质。完全负重行走：患者能够正常步走，无酸无痛。记录骨性愈合时间和完全负重行走时间。测量和记录术后即刻和术后24个月的TPA、PA值。

1.4统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。使用描述性统计分析来说明全距、均数、标准差。使用单因素方差分析和t检验来比较两组均数的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者术后即刻资料 平均骨性愈合时间为11.5周（10～14周）。平均完全负重行走时间为13.8周（11～17周）。见表1。

表1　患者术后即刻资料

2.2患者术后24个月资料 见表2。

表2　术后24个月资料

3　讨论

胫骨平台骨折因类型不同，治疗策略各异。有几种基于骨折形态学的分型方案，其中最常使用的是Schatzker分型方案［4］。本组患者的损伤形成一致的后方移位，虽然它们是双髁骨折，但它们并不能当作Schatzker分型，作者认为本组患者的骨折只适合罗从风等［5］提出的三柱分型中的后侧柱型。

在侧位片和CT扫描的基础上进行分析能够分清骨折类型并采取正确的治疗策略。作者认为，对于后侧柱损伤，直视下采用传统的支持钢板内固定是较为合适的手术治疗策略。后侧入路区域的一些强大、重要的韧带如腘斜韧带、弓状韧带、腘肌绳腱、关节囊、半月板、胫骨韧带等，需要做切开处理，尤其是腓总神经，需处理才能在后入路中暴露［6，7］。外科手术操作中，有可能发生腓总神经损伤。更重要的是，无论是后外侧入路还是后内侧入路均不能暴露整个胫骨平台近端的后侧面。而作者的操作方法，通过倒“L”形切口的后侧入路，使无论是后外侧还是后内侧的碎骨片都能正确复位和支撑（后柱重建）（图4）。此方案亦避免了Carlson提出的第二后外侧切口［10］。通过后入路倒“L”形切口，可使用骨膜剥离子通过骨折窗口对后外侧的关节面进行复位。作者推荐切口延伸至胫骨远端，可将腓肠肌牵拉至更外侧，如此对于较肥胖的患者则可斜着（从近端后外侧至远端后内侧）放置支撑钢板。倒“L”形切口的缺点在于，若患者强壮，肌肉肥大，将会导致胫骨平台外侧暴露受限。在这种情形下，为减轻对软组织的损伤，需要作一纵行切口，通过向内侧牵拉外侧的腓肠肌和跖肌暴露胫骨平台外侧面（对于内侧面暴露同理）。

综上所述，后侧倒L形切口入路手术治疗胫骨平台后髁骨折，具有无需截骨、断腱、分离肌肉等优点，整个胫骨平台后方能够获得满意的视野，有利于放置内固定物，有利于韧带的保留和恢复，是治疗胫骨平台后方双髁骨折安全有效的方法。

图1　俯卧位的倒L形切口

图2　胫骨平台后方手术入路示意图

图3　术中照片 后柱（胫骨平台后内侧及后外侧）用2块独立的钢板重建和支撑

图4　右肢胫骨平台后侧双髁骨折（车祸伤）

1 Carlson DA. Bicondylar fracture of the posterior aspect of the tibial plateau.A case report and a modified approach.J Bone Joint Surg Am，1998， 80（7）：1049～1052.

2 Zeng ZM，Luo CF，Putnis S，Zeng BF（2011）Biomechanical analysis of posteromedial tibial plateau split fracture fixation.Knee，2012 18：51～54.

3 Wicky S， Blaser PF， Blanc CH， et al. Comparison between standard radiography and spiral CT with 3D reconstruction in the evaluation，classification and management of tibial plateau fractures. Eur Radiol，2000， 10（8）：1227～1232.

4 Schatzker J，McBroom R，Bruce D. The tibial plateau fracture，the Toronto experience 1968-1975.Clin Orthop Relat Res，1979，138：94～104.

5 Luo CF，Sun H，Zhang B，Zeng BF.Three-column fixation for complex tibial plateau fractures.J Orthop Trauma，2010，24（11）：683692.

6 Solomon LB，Stevenson AW，Baird RP，et al. Posterolateral transfibular approach to tibial plateau fractures：technique，results，and rationale.J Orthop Trauma，2010，24（8）：505～514.

7 Rosch KH，Balcarek P， Walde T，et al. A new posterolateral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fractures.J Orthop Trauma，2010， 24（8）：515～520.

315040浙江省宁波市第六医院创伤骨科（叶鹏翰 何贤峰 吴志军 张峰 黄雷）

200233上海交通大学医学院附属第六人民医院骨科（罗从风）