微创钢板技术在临床胫骨骨折中的应用效果观察

阮杨光　何　勇　方　斌

微创钢板技术在临床胫骨骨折中的应用效果观察

阮杨光何勇方斌

目的 探讨微创钢板技术在治疗胫骨骨折中的临床疗效，分析其推广应用的必要性。方法 对2011年1月至2012年12月18例胫骨骨折患者，按照自愿和知情的原则对其进行微创钢板治疗，术后随访5～12个月，详细记录患者的康复情况及骨折愈合效果，并按照Johner-Wruhs评分标准进行优、良、中、差的效果评价。结果 在对18例微创钢板治疗患者，功能恢复优共10例，良5例，中1例，差2例，整体的优良率为83.3%。结论 应用微创钢板技术不仅能够提升胫骨骨折患者的愈合效果，同时明显缩短患者的康复时间，降低软组织感染及其他并发症，值得在临床应用中推广。

四肢 开放性骨折 早期内固定

胫骨骨折属于临床骨科治疗中的常见疾病，其典型特点是不仅复位难度较大，同时还伴随着较大程度的软组织损伤或血管神经损伤等，为患者的功能恢复和预防手术感染并发症等造成很大的困扰。随着国内外对骨科生物学内固定技术研究的深入，具有较好肢体力线恢复和较低软组织感染的微创钢板技术得到了越来越广泛的应用，现将其在本院的应用情况报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本院2011年1月至2012年12月年收治的18例胫骨骨折患者，按照知情和自愿的原则应用微创钢板技术进行治疗，其中男12例，女6例；年龄29～77岁，平均年龄（48.5±11.2）岁。就诊时间均属于＜3周的新鲜骨折。受伤原因：摔伤5例、坠物砸伤4例、交通事故伤7例、坠落伤2例。开放性骨折3例，其他均为闭合性骨折。骨折位置：左侧胫骨骨折7例、右侧胫骨骨折8例、双侧胫骨骨折3例。其中胫骨中下段骨折10例、胫骨上端骨折3例、平台骨折5例。所有患者均采取AO/OTA分型的办法进行划分，其中A型、B型和C型的患者数分别为5例、8例和5例。

1.2治疗方法 （1）前期处理：对于开放性的胫骨骨折应尽早的清创处理，清除伤口处的异物及失活组织，对于有骨外露或肌肉裂伤应该及时进行修复和复位处理，保证骨折部位软组织的活性和避免估摸的进一步损伤，而对于闭合性骨折应先摄X线正侧位片检查和双下肢的全长片检查，帮助确定骨折部位和损伤程度，同时也有助于医生选择合适的钢板长度。（2）手术操作：所有患者均进行常规消毒和采用仰卧位，并根据是否为多发骨折或多发伤选择腰麻或连续硬膜外、全麻，驱血后继即采取止血带充气止血，利用C形臂X线机的辅助检测对患者进行骨科牵引床牵引，情形较轻的也可以选择手法牵引等。牵引过程中要保证力线的恢复及肢体长度的固定，对于存在畸形或角度偏离的还应进行必要的旋转和矫正操作，如果患者的骨折位不便于闭合复位，可采取克氏针临时固定和在骨折位内侧开3～4cm小口的方式协助复位。微创钢板的选择可根据患者胫骨骨折位置或性质进行合理的选择，通常对于胫骨干骨折应选用加压钢板，粉碎性骨折则应尽量选用L或T形支撑钢板，个别开放性骨折患者在行内固定钢板治疗同时行外支架的固定治疗［1］。微创钢板的手术操作为在骨折线的远近端且靠近胫骨内侧面的位置分别作长约3cm的纵型切口，保证深入皮下组织和骨膜，其中近端切口应避免暴露骨折端，而远端切口应在不暴露骨折端的前提下尽量保护隐静脉及隐神经。切口完成后在近端处用骨膜剥离器分离骨膜外的软组织，建立皮下隧道，并沿该间隙插入合适长度的钢板，越过骨折线插向另一侧，透视下调整钢板的位置和骨折的复位情况，如锁定钢板不能与胫骨进行良好的匹配，还应按照正常的胫骨弧度进行钢板的塑形。若钢板位置满意则可以通过探针经皮确定或相同钢板比对的方法找到螺钉固定的位置，视实际情况的需要拧入3～7枚锁定螺钉，而对于涉及到关节面或有较大骨折块的情况，可在透视下先用拉力螺钉固定。术后按照常规关闭切口，本资料中病例均未放置引流，此外为了保证治疗效果的稳定和患者的安全，当固定完成和位置满意后还应在C臂X线机再次确认患者的钢板长度、关节的稳定状态及轴线的准确等。（3）术后干预：所有患者在术后均需使用抗生素1～2d，术后3～5d开始根据患者切口的愈合及疼痛进行踝关节及膝关节恢复训练，7d后开始进行主动不负重活动，4～8周后开始扶拐进行逐渐负重练习。术后1、6、10、12周进行X线片的复查，此后复查，1次/1个月进行回访和记录，直至患者临床愈合为止，其中以X线片显示骨折线消失，局部无叩压痛和完全负重无痛为愈合的评定标准。而Johner-Wuhs术后评分标准主要包括对患者的骨折愈合时间、负重时间、关节活动及肢体缩短情况等几方面，其中优：骨折愈合时间≤5个月，走路步态正常且无疼痛感，膝踝关节活动正常。良：骨折愈合≤8个月，膝关节活动良好，步态正常，偶感疼痛，踝关节活动范围减少≤25°，旋转成角畸形≤10°，肢体短缩≤5～10mm［2］。中：骨折愈合但存在跛行步态，中度疼痛，踝关节活动＞50°，旋转成角畸形10～20°或肢体短缩11～20mm。差：走路是有明显的跛脚步态，疼痛明显，骨不连或愈合延迟，踝关节活动≤50°，旋转成角畸形＞20°或肢体短缩＞20mm。

2　结果

本次研究的患者随访时间为5～12个月，平均随访9.7个月。其中愈合时间8～20周，平均愈合时间14周，骨痂出现时间为6～14周，平均10.3周。所有患者无力线不良且骨折复位情况良好，愈合后Johner-Wuhs评分为优10例、良5例、中1例、差2例，整体优良率为83.3%。伤口术后Ⅰ期愈合16例，急性伤口感染1例，二次再植骨手术1例。见表1。

表1　微创钢板治疗胫骨骨折临床分型及评分结果（n）

3　讨论

胫骨骨折是较为常见的高能量损伤结果，其典型特点是不仅伴随着大范围的软组织挫伤，同时对于胫骨平台的粉碎性骨折也是较难处理和容易出现坏死的病症，传统的切开复位内固定术虽然取得了良好的应用效果，但易出现骨不连或急性皮肤感染与坏死等并发症［3］。其主要原因是忽略了骨折部位周围软组织的血供条件，手术过程中易造成切口的感染和骨组织的进一步损伤，而微创经皮钢板内固定术不仅有效保存了胫骨骨折部位的血管和神经，同时由于切口的创面较小，最大限度的保留了骨折处的血供，对患者骨折愈合的内环境起到了稳定作用［4］，这也是患者愈合和恢复时间较短的主要原因。本资料中患者出现急性感染的原因可能与72岁患有糖尿病有关，在术前的准备时间过长，置入后发生近端浅表感染，而导致二次植骨手术的原因是患者为胫骨平台粉碎性骨折，术后钢板出现松动，导致愈合延迟。虽然该项技术在实际应用过程中有较好的临床效果，但医师在治疗的过程中也要注意对钢板长度、型号和塑形的选择，根据患者的损伤情况合理的选择闭合复位或切开复位，尤其是对于局部存在感染或陈旧性骨折、关节面损伤较重的应该选择切开复位以避免延迟愈合情况的出现。

1 李伟标.关节镜监视下微创钢板内固定治疗胫骨平台骨折的体会.中国医药指南，2013，11（28）：409～409.

2 陈义明，汪剩勇，唐迎忠，等.经皮微创钢板内固定治疗胫骨中下段骨折.中国农村卫生，2013，6（04Z）：7～8.

3 罗奕，刘静，扬春，等.微创钢板内固定术治疗胫骨近端骨折效果观察.山东医药，2011，51（50）：79～80.

4 王福平，折树均.经皮微创钢板内固定技术与普通钢板治疗胫骨骨折的临床分析.陕西中医，2009，（8）：1028～1029.

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