肝脾动脉联合栓塞在肝癌合并脾亢治疗中的价值

张小坚　盛美珍　张士良　李东燕　张联合★

肝脾动脉联合栓塞在肝癌合并脾亢治疗中的价值

张小坚盛美珍张士良李东燕张联合★

目的 探讨肝动脉灌注化疗并栓塞（TACE）结合部分性脾动脉栓塞（PSE）治疗不可切除原发性肝癌合并脾功能亢进的应用价值。方法 对47例中晚期肝癌患者进行肝动脉灌注化疗栓塞术的同时进行部分性脾动脉栓塞治疗，观察患者血小板、白细胞计数，肝功能、AFP的变化，肿瘤缩小情况和术后反应，判断治疗效果及可行性。结果 所有病例治疗后白细胞、血小板计数明显升高，临床症状改善，肿瘤体积缩小，无严重并发症发生。结论 TACE结合PSE治疗不可切除原发性肝癌合并脾亢安全有效，有助于改善肝功能、降低门静脉压、缓解脾功能亢进，使外周血细胞浓度升高，为施行TACE术创造条件。

肝癌 脾功能亢进 介入治疗 栓塞术

随着介入治疗技术及器械的快速发展，肝动脉灌注化疗及栓塞术（TACE）治疗中晚期肝癌已广泛应用于临床，已成为中晚期肝癌患者的首选治疗方法［1］；但肝癌患者常合并脾功能亢进，而脾亢导致血三系减少使TACE治疗变得困难。本院近年来对47例晚期肝癌合并脾亢患者行TACE结合脾动脉栓塞术（PSE）治疗，取得良好效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 收集本院自2008年1月至2012年12月接受介入治疗的肝癌合并脾亢患者47例。男35例，女12例；年龄27～75岁，平均57岁。所有病例均经CT、MRI、AFP、实验室检查或穿刺活检确诊为原发性肝癌且合并不同程度脾亢［WBC：（2.14±0.46）×109/L；PLT：（45.19±8.71）×109/L］（图1），并经肝胆外科会诊确定已失去手术机会，肝功能Child评分≥B级。1.2 手术方法 采用Seldinger's法经股动脉穿刺，用YASHIRO、RH、SP等导管行全肝、全脾动脉造影，了解肿瘤血供情况及脾动脉走形及分支，然后导管超选择插入肝肿瘤靶血管，行TACE术，常用化疗药物：5-FU 1.0g，EPI 40mg，DDP 60mg，MMC 10mg，超液化碘油5～30ml。化疗药物剂量根据患者机体状况加减，碘化油用量以尽量填充肿瘤为准，必要时选用SP导管，以达到超选择肿瘤血管的目的，碘化油单次最大用量一般≤30ml，部分患者加用明胶海绵碎粒或聚乙烯醇（PVA）栓塞；后导管超选择插入脾动脉中下极分支，进行栓塞，栓塞剂选择明胶海绵碎粒（明胶海绵剪成1mm×1mm）或PVA（300～500μm），在透视监视下，用5ml或10ml注射器将栓塞剂混合造影剂及庆大霉素16U用低压流控法缓慢注入，根据脾动脉血流速度，初步估计栓塞面积达35%～50%左右时，行造影判断栓塞面积，首次栓塞面积宜控制在35%～50%，栓塞前仔细分析脾动脉造影图像，有助于判断栓塞面积，并避开胰腺供血动脉。术后使用抗生素5～7d，糖皮质激素3～5d。

图1　患者女性，48岁，肝癌切除术后7年复发，血三系低，AFP异常升高，肝功能Child’s B级。长箭示脾脏巨大，短箭示肝内多发肿瘤。

1.3统计学分析 应用SPSS17.0软件。比较AFP、血常规术前、术后指数，采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本组47例，共进行介入治疗96次，其中7例3次，35例2次，5例1次（图2）。术后反应主要为上腹部疼痛（疼痛评分2～3分）、发热、胃纳减退、肝功能损害、腹腔积液等，予对症处理后，多于10d内恢复正常，无脾脓肿、上消化道出血等严重并发症发生。血常规、AFP术前、术后指数比较见表1。

图2　TACE及PSE术后CT。短箭为肿瘤内碘油沉积，长箭为脾栓塞后梗死区。

表1　血常规、AFP术前、术后指数比较（±s）

表1　血常规、AFP术前、术后指数比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

术前术后10d术后1个月术后3个月术后6个月PLT（×109/L）45.19±8.71134.62±23.26*126.91±18.84106.36±13.20100.25±10.26 WBC（×109/L）2.14±0.465.62±1.08*5.44±0.995.12±0.985.06±0.89 AFP（μg/L）3342±12023.811146.44±5597.36*394.93±1651.24197.04±888.98132.56±515.50

3　讨论

原发性肝癌是恶性度较高的肿瘤，病情进展快，预后较差，手术切除是早期肝癌的首选治疗方法［1］；大部分肝癌患者发现时已属中晚期，大多失去手术切除机会，且肝癌患者常合并乙型肝炎、肝硬化，而肝硬化导致门静脉高压、脾功能亢进，致使肝脏储备功能下降、血三系减少，更使手术切除率明显降低。自碘化油作为肝动脉栓塞剂应用于肝癌治疗以来，肝动脉灌注化疗及栓塞术治疗肝癌的疗效得到长足进展，使该部分患者得到有效的治疗，已成为不可切除肝癌的首选治疗方法［1，6］。本组病例同时施行TACE和PSE术，起到缩小肿瘤和减轻脾亢、降低门脉压的多重作用，显著提高治疗效果，治疗所致的并发症多能耐受，扩大了TACE治疗的适应人群。

TACE治疗中晚期肝癌的方法已相当成熟，目前PSE栓塞剂多选择明胶海绵颗粒（剪成1 mm×1mm×1mm、新鲜或高压灭菌）或PVA，复习文献［2～6］，所得临床结果大致相同，本组病例两种栓塞剂均有使用，随访结果表明近期效果并无明显差异。关于PSE栓塞面积的选择和控制，国内外学者仍存在较多争论［4，6］，一般认为栓塞面积控制在40%～70%为宜。本组病例单次栓塞面积均≤50%。

TACE联合PSE治疗的主要并发症为发热、腹痛、肝功能失代偿、脾脓肿、消化道反应等，甚至死亡［2～6］，本组病例术后并发症与文献报道相近，有5例出现中大量腹腔积液，发生率约为10.6%，回顾性分析本组病例，以下几点可能为相关危险因素：（1）肝功能均为Child评分B级，肝脏储备功能较差。（2）脾脏巨大脾下缘均超过肋弓下5cm。（3）脾脏栓塞面积较大均≥40%。（4）肝脏肿瘤最大径为5～14cm。（5）未行超选择插管栓塞，后经保肝、利尿、补充血浆白蛋白、抗炎等对症处理后，腹水均自行吸收，未发生致命并发症。因此严格掌握适应证仍然是关键，术前应评估全身状况及肝功能；术中尽量超选择脾动脉中下极分支进行栓塞，如此可减少渗出物、减轻术后反应；脾脏单次栓塞面积宜＜40%，脾脏巨大者考虑分次栓塞；尽量使用超选择插管栓塞肝肿瘤，以减轻肝功能损伤；术后短期使用糖皮质激素可减少渗出，或可减轻脾脏与周边脏器粘连，减轻疼痛，减少腹水生成。本组47例，未发生脾脓肿、上消化道大出血等严重并发症。

1 汤钊猷.汤钊猷临床肝癌学.上海：上海科技教育出版社，2001.119～124.

2 杜海军.斯艳阳.赵永明.肝脾动脉联合栓塞在肝癌介入治疗中的应用.浙江医学，2008，30（8）：881～882.

3 Link DP，Lantz BM，Seibert JA，et al.Partial splenic embolization guided by blood flow measurements J.Invest radiol，1989，24（9）：678～683.

4 Xiuying Guo，Zhi Guo，Haipeng Yu，et al.TACE combined with PSE in treating hepatocelluar carcinoma with hypersplenism.Chinese Journal of Clinical Oncology，2005，2（3）：627～630.

5 陈华，彭荣.部分性脾动脉栓塞治疗脾亢的并发症.中国介入影像与治疗学，2009，6（3）：274～275.

6 徐家华，李茂全.部分性脾动脉栓塞治疗肝炎肝硬化脾功能亢进.介入放射学杂志，2009，18（2）：155～157.

7 单鸿，罗鹏飞，李彦豪.临床介入诊疗学.广州.广东科技出版社，1997.213～216.

310051 武警浙江省总队杭州医院介入科