沈阳市新型农村合作医疗公平性实证分析

郝 岩，夏文硕，陈晓云

(东北财经大学 金融学院，辽宁 大连 116025)

一、问题的提出

新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合已基本实现了对全国广大农村地区和农民群体的全面覆盖，解决了数量庞大的农民群体长久以来看病难、看病贵的现象，从而缓解直至消除农民因病致贫、因病返贫的社会问题。

新型农村合作医疗制度自2003年起在全国部分县(市)试点运行。2010年，全国参合农民达到8.35亿，参合率达到95%。补偿受益达到11亿人次，政策范围内报销封顶线达到了农民纯收入(5000元)的6倍，在政策范围内住院报销比例已达到60%。新农合基金筹资总额超过1200亿元，在60%的地区实现了门诊统筹，人均政府补贴120元，加上农民个人缴纳的部分，筹资水平共为每人150元。

世界各国都有适合本国国情的农村医疗保障制度，新农合便是我国在特殊的国情之下建立起来的，具有浓重的中国特色。因此，国外文献对我国的新农合制度进行的研究极为少见，但在国内，相关研究成果则较为丰富。代志明等(2005)［1］认为政府的财政支持是建立农村医疗保障制度的前提，农村医疗保障制度可持续发展的关键在于补偿制度的内在激励机制。杨惠芳等(2004)［2］认为除财政支持外，还要逐步实现医疗保障制度的城乡一体化。关于新农合筹资制度的探讨，胡善联(2008)［3］指出虽然目前参合农民的受益程度不断提高，但筹资与补偿标准仍处较低水平，并不能彻底改变农民“因病致贫”和“因病返贫”的情况，因而应当继续拓宽筹资渠道，提高筹资与补偿标准。王晶(2008)［4］选取全国8个农业县进行实证研究，发现新农合的筹资标准并没有考虑到农民之间个人收入的差异，这样虽然保证了水平公平，但同时也牺牲了垂直公平。于保荣等(2008)［5］及朱兆芳等(2008)［6］均认为农民的受益和信任程度是影响新农合基金个人筹资能否顺利实现的主要因素，随着从新农合制度中逐步受益，信任程度不断增加，个人缴纳额的收缴难度和收缴成本均会逐年降低，筹资方式也由被动逐渐转为主动。在补偿支出制度方面，刘启栋(2005)［7］认为，门诊补偿支出额分流了原本即有限的基金规模，因而削弱了新农合制度抵御大病风险的能力。杨立雄等(2006)［8］指出新农合基金规模较小，“保大又保小”虽然能在短期内提高受益程度，但却可能在长远上影响到其对住院医疗的有效补偿，因此应坚持“保大”原则。

多年的新农合制度实践证明，该项制度是解决我国广大农民群众医疗费用保障问题的科学途径，对于解决“三农”问题、统筹城乡发展问题和全面建设小康社会都具有非常重要的意义。但新农合制度并非绝对完善，加之我国各地区的人口、经济和自然条件差异较大，进而制度的管理和实施互不相同，最终导致新农合制度筹资和补偿产生差异，使得这一制度在各地实践中仍面临着一系列的问题和困难。因此，本文选取辽宁省省会沈阳市各区县的新农合统计数据作为样本，采用实证分析的方法对该市的新农合制度进行深入研究，从中发现体制中存在的问题和弊端，并提出针对性的建议。

二、研究方法与数据来源

1.研究方法

(1)基尼系数。基尼系数(Gini coefficient)是意大利经济学家基尼于1922年根据洛伦兹曲线提出的定量测定收入分配差异程度的统计指标。基尼系数G的计算公式为

式中S1和S2分别表示洛伦兹曲线与绝对平均线和绝对不平均线所围成的面积。洛伦兹曲线距离绝对平均线越远、距离绝对不平均线越近，基尼系数就越大，收入分配的差异程度越大。

将所要研究的人口分为n个组别，并将这些组按人均收入从小到大排列。第k组(k=1，2，…，n)的人数和组内总收入分别为nk和yk，则可得人口累计比例和收入累计比例分别为

一般认为，基尼系数低于0.2属于收入绝对平均，0.2 ～ 0.3属于收入比较平均，0.3 ～ 0.4属于收入相对合理，0.4 ～ 0.5属于收入差距较大，0.5 以上则属于收入差距悬殊。

本文利用基尼系数来研究沈阳市不同区域新农合各数据指标的差异，原因在于它能以数值的方式直观反映出公平性的强弱。基尼系数的缺陷在于不同收入差距形式有可能计算出相同的基尼系数，即基尼系数和洛伦兹曲线之间不具有完全的对应关系，因此引入泰尔指数进行补充。

(2)泰尔指数。泰尔指数(Theil index)是由泰尔在1967年提出的，其利用信息理论中的熵概念来衡量收入分配的不平等。泰尔指数的优点在于它能够利用组内贡献和组间贡献两个指标来衡量组内差距和组间差距对总差距的贡献。泰尔指数T的计算公式为

式中N和Y分别为总人口数和总收入，Yp为收入从小到大排列中第p人的收入。

假设将总人口划分为G组，第g组的人口数和组内总收入分别为Ng和Yg，第g组的第p人的收入为Ygp，则有以下式子成立:

式中TB为组间差距，TW为组内差距。

2.指标选取与数据来源

对沈阳市新型农村合作医疗的公平性主要从筹资和补偿两个角度进行实证研究。在筹资方面，选取新农合基金年度筹资额、地方财政补助额、个人缴纳额、参合人数等指标，在补偿方面，选取新农合基金门诊补偿支出额及门诊补偿人次、住院补偿支出额及住院补偿人次等指标，计算其相应的基尼系数和泰尔指数。本文使用的所有数据均来自辽宁省卫生厅及《沈阳统计年鉴》。

三、实证分析

在考察沈阳市新型农村合作医疗制度各地区间公平性时，基于各区县的地理位置，并参考其农业人口农业人均产值，将13个实行新农合制度的区县进行如下分组。组1:大东区，铁西区;组2:苏家屯区，东陵区，沈北新区，于洪区;组3:辽中县，康平县，法库县，新民市;组4:棋盘山开发区，浑南新区，细河经济区。

1.新农合基金筹资状况的差异分析

沈阳市从2004年法库县开始实施新农合试点以来，全市以及各区县的筹资能力处于平稳快速发展阶段。然而，这些只是在表象的层面上反映了沈阳市新农合的发展状况，各区县之间经济发展的不平衡对于基金的筹集和使用同样有着重要的影响。要想对沈阳市新农合制度的筹资状况进行全面评价，就需要借用基尼系数和泰尔指数两项指标，探究沈阳市新农合制度在各区县之间的筹资状况是否存在差异和不公平。

(1)年度筹资额差异分析。沈阳市新农合基金年度筹资额基尼系数和泰尔指数如表1所示。

由表1可以看出，2005—2010年沈阳市新农合基金年度筹资额的基尼系数和泰尔指数整体上均呈阶梯形下降，其走势大致相同，公平性逐渐增强，在2008—2010年泰尔指数均接近于0，达到绝对公平。从泰尔指数的构成上来看，除2008年外，泰尔指数均主要来源于组内贡献的力量，即各分组区域内部的基金总额差异对整体的差异水平起到主要作用;而2008年则主要来源于组间贡献的力量，即各区域之间的基金总额差异对整体的差异水平起到主要作用。

表1 沈阳市新农合基金年度筹资额基尼系数和泰尔指数

从组内贡献来看，在2005年和2006年，组3区域内部的差异较明显;在2007年组内差异主要体现在组4区域内部的区县之间;在2008—2010年，组内差异主要来自组2区域的内部区县之间。

结合基本面数据可知，2005年康平县和新民市、2006年康平县人均筹资额明显低于组3区域的其他各区县是形成组3区域内部差异的主要因素，2007年组4区域内的差异主要体现在内部3个区县之间人均筹资额的较大差异，而2008—2010年组2区域内部差异则是由东陵区的人均份额明显高于、且沈北新区明显低于同组其他区县所引起的。

(2)地方财政补助额差异分析。沈阳市新农合基金地方财政补助额基尼系数和泰尔指数如表2所示。

表2 沈阳市新农合基金地方财政补助额基尼系数和泰尔指数

由表2可以看出，2005—2010年沈阳市新农合基金地方财政补助额的基尼系数和泰尔指数总体趋势大致相同，数值均不断下降，公平性不断增强，在2008—2010年泰尔指数均接近于0，达到绝对公平。从泰尔指数的构成来看，在 2005、2007、2009、2010年主要来源于组内贡献的力量，即各分组区域内部的基金总额差异对整体的差异水平起到主要作用;在2006年组间贡献、组内贡献两者基本上持平;在2008年则主要来源于组间贡献的力量，即各区域之间的基金总额差异对整体的差异水平起到主要作用。

从组内贡献来看，在2005年和2006年，组3区域内部的差异较明显;在2007年组内差异主要体现在组4区域内部的区县之间;2008—2010年，组内差异主要来自组2区域的内部区县之间。

结合基本面数据可知，2005年法库县地方财政人均补助额明显高于组3区域的其他各区县，2006年康平县人均补助额明显低于组3区域的其他各区县，2007年组4区域内3个区县之间人均筹资额的巨大差异，2008—2010年东陵区及于洪区的人均份额明显高于组2区域其他区县，是各组区域内部差异的原因所在。

(3)个人缴纳额差异分析。沈阳市新农合基金个人缴纳额基尼系数和泰尔指数如表3所示。

表3 沈阳市新农合基金个人缴纳额基尼系数和泰尔指数

由表3可以看出，2005—2010年沈阳市新农合基金个人缴纳额的基尼系数和泰尔指数总体趋势大致相同，但波动幅度不一，在2008—2010年泰尔指数基本均为0，达到绝对公平。从泰尔指数的构成来看，在2005年和2006年主要来源于组内贡献的力量，即各分组区域内部的基金总额差异对整体的差异水平起到主要作用;在2007年则主要来源于组间贡献的力量，即各区域之间的基金总额差异对整体的差异水平起到主要作用。

从组内贡献来看，在2005年和2006年，组3区域内部的差异较明显，组2次之;在2007年组内差异主要体现在组4区域内部的区县之间。造成2006年大幅度波动的原因主要在于，组2区域内苏家屯区12.29元和东陵区7.70元的人均筹资额明显与组内平均的10元缴纳标准存在差异。另外，组3区域内康平县6.76元的人均缴纳额也大大低于10元的缴纳标准。这就造成了组2和组3内部的巨大差异，从而引起基尼系数和泰尔指数的波动。其他年份中，2005年辽中县个人缴纳额高于组3区域的其他各区县、2007年细河经济区低于组4区域内其他区县是各组区域内部差异的原因所在。

2.新农合基金补偿支出状况的差异分析

(1)门诊补偿支出额差异分析。沈阳市新农合基金门诊补偿支出额基尼系数和泰尔指数见表4。

表4 沈阳市新农合基金门诊补偿支出额基尼系数和泰尔指数

由表4可以看出，2005—2010年沈阳市新农合基金门诊补偿支出额的基尼系数和泰尔指数走势大致相同，但在2006年泰尔指数达到0.002889、基尼系数达到0.020311之后，公平性开始逐渐下降，基尼系数在2007—2009年达到0.3左右，已经超过0.2的“比较平均”临界点。从泰尔指数的构成来看，2005年和2008年主要来源于组间贡献的力量，即各区域之间的基金总额差异对整体的差异水平起到主要作用;而 2006、2007、2009、2010年则主要来源于组内贡献的力量，即各分组区域内部的基金总额差异对整体的差异水平起到主要作用。

从组内贡献看，各年中除2006年以外，组3区域内部的差异较明显;在2006年组内差异主要体现在组2区域内部的各区县之间。结合基本面数据可知，2005年法库县人均门诊补偿支出额明显高于、新民市明显低于组3区域的其他各区县，2006年沈北新区明显低于组2区域的其他各区县，2007年法库县和新民市明显高于组3区域内其他各区县，苏家屯区和东陵区明显高于组2区域内其他各区县，2008—2010年康平县明显高于组3区域其他区县，是各组区域内部差异的原因所在。

(2)住院补偿支出额差异分析。沈阳市新农合基金住院补偿支出额基尼系数和泰尔指数如表5所示。

表5 沈阳市新农合基金住院补偿支出额基尼系数和泰尔指数

由表5可以看出，2005—2010年沈阳市新农合基金住院补偿支出额的基尼系数和泰尔指数走势大致相同，但波动幅度不一，在2005—2007年期间公平性降低，而后开始增强。从泰尔指数的构成来看，在2005年和2008年组间贡献的力量略大于组内贡献，即各区域之间的基金总额差异对整体的差异水平起到更大的作用;2006、2007、2009、2010年组内贡献的力量稍大，即各分组区域内部的基金总额差异对整体的差异水平起到更大的作用。

从组内贡献来看，在2005年组4区域内部的差异较明显，而2006—2009年组3区域内部的差异均较明显，在2010年组2、组3、组4贡献基本持平。结合基本面数据可知，2005年组4区域内部3个区县之间人均住院补偿额的巨大差异，2006—2009年组3区域内4个区县间各年人均住院补偿额的差异，是各组区域内部差异的原因所在。

四、结论与建议

1.结论

从筹资角度看，2005—2010年，新农合的年度筹资总额和地方财政补助的差异均处于逐渐降低的状态;个人缴纳额的差异状况波动较大，在2005—2006年差异增大，而后开始逐年下降。总体来说，各指标的差异主要来自各组区域内部的不公平。除个人缴纳额差异波动较大外，沈阳市新农合筹资的总体差异状况总体向好。各区域内部的筹资状况差异是造成总体差异的主要原因，而参考各区县农业人口农业人均产值数据之后可以发现，这主要与区域内部不同区县的经济发展状况和政策有关。

从补偿角度看，2005—2010年，门诊补偿支出额的差异被个别地区的异常支出所拉大，公平性降低;而住院补偿支出额差异在经历了中间时期的波动后，情况有所好转，公平性逐步改善。总体来看，门诊补偿支出的差异主要来自于区域内部各区县之间补偿的不公平，而住院补偿支出的差异主要来自于各组区域与区域之间的不公平，但也存在个别的例外情况。造成各种差异的原因依然是经济发展的不平衡。

2.建议

(1)继续不断加大新型农村合作医疗制度的推广力度，通过制度的不断自我完善，吸引更多的农民参与到新农合中来，最终达到覆盖绝大多数农民群众、让尽可能多的农民从中受益的政策目标，并实现其自身应有的社会价值。

(2)针对农民群体普遍经济能力有限、缴费能力较低的现实情况，管理部门应当不断寻求更新更稳定的筹资渠道，各级政府应在财政水平力所能及的范围内继续加大对农民的补助力度，控制个人缴纳额的增长，继续争取中央财政的支持。

(3)在保证新农合补偿基金绝对安全和充足的前提下，丰富其在货币市场及资本市场的投资渠道，实现基金的保值增值。

(4)不断改进和优化新农合管理部门的管理手段和实施策略。对沈阳市各个区县按其经济状况和人口状况等指标进行分组，在管理费用允许的情况下，加强监督检查和内外部审计等管理工作，并有针对性地制定不同的筹资、补偿和管理制度。但应尽量做好资金的统筹和投资利用，努力避免收不抵支和异常高的补偿标准。

(5)各级财政应当对欠发达的地区给予一定的财政政策倾斜，并制定对于贫困农民更有利的筹资补偿政策，从而帮助促进各区域之间的协调发展，在保持高效率的同时，创造良好的公平性，直至实现各地区之间的完全公平。

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