心电散点图在快速诊断心律失常中的应用价值

尹岚 万菁菁 徐昕

随着国家经济高速发展，人民生活水平逐步提高，心血管疾病发病率逐年升高。心血管疾病有较高的致残率和致死率，对人民生活质量造成严重影响。心律失常是心脏活动的起源或传导过程出现障碍，导致心脏活动频率或节律异常；是心血管疾病最常见的临床症状，严重者可导致患者脑栓塞的发生及心源性猝死。其发病率高、危险性大，往往具有一过性特点，需早发现、早治疗，尽早消除隐患。24 h长程心电图是检查心律失常的利器，通过检测患者24 h心电活动轨迹，捕捉心率变化、节律是否整齐、有无心律失常发生、ST-T有无动态异常改变等，可提高心律失常的检出率。24 h长程心电图中约平均有10万次心跳，通过模块比对分析，剔除伪差信息，耗时长，占用大量人工资源。随着心电技术发展，为解决这一难题，心电散点图逐步得到推广，大部分动态心电图分析仪中自动携带散点图分析软件，着重分析RR间期的变化，在心律失常诊断及分析心率变异性等方面，与常规模板分析软件操作视野有明显差异[1]。据报道，心电散点图对快速诊断心律失常具有显著的临床应用价值[1]。为了检验心电散点图分析效果，本文着重于研究心电散点图对心律失常患者的临床诊断价值。

对象与方法

1.对象：随机选择我院2020年5月～2021年6月经临床诊断为心律失常患者200例，其中男109例，女91例，年龄24～73岁，平均年龄(56.38±10.19)岁。纳入标准：(1)病史资料完整，纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级≤3级；(2)伴心慌、胸闷等临床症状，无器质性心脏病，既往未使用抗心律失常药物；(3)心律失常(频发室性早搏、频发室上性早搏、持续性心房颤动、持续性心房扑动等)均经腔内电生理或24 h长程心电图模板分析明确诊断；(4)每例患者仅独立存在一种类型的心律失常。排除标准:(1)既往存在器质性心脏病或心脏相关手术史；(2)严重的缓慢性心律失常(如病态窦房结综合征、二度二型及其以上房室传导阻滞等)；(3)既往曾使用抗心律失常药物；(4)严重肝、肾功能不全；(5)患有精神疾病等不能配合此项检查；(6)同时合并多种类型心律失常。

2.方法：使用杭州百慧公司CT-083S动态心电图记录仪记录患者的心电信号，记录时间为24 h，采取三通道对应Ⅱ、V2、V5导联持续监测心电活动数据，采用人机对话方式排除差异，由两名专业诊断医师分析和审核，依据24 h长程心电图模板分析法，结合患者症状、病史、腔内电生理结果等综合诊断心律失常，作为临床诊断标准。依据2019年欧洲心律协会(EHRA)无症状性心律失常专家管理共识[2]，室性、室上性早搏>500次/24 h定义为频发。采用动态记录仪所带软件绘制患者全程心电散点图，并通过散点图结果进行诊断分析，然后将经临床诊断标准确诊为心律失常结果与经心电散点图分析结果两者进行比较。此次采用的心电散点图为Lorenz-RR散点图。B线是指心电散点图中最靠近横坐标的长轴，由每一个早搏前点与其前窦性RR间期所组成的点集，B线也可为图形边缘，靠近X轴的线。B线斜率指B线长轴的斜率，B线斜率=0.022×角度值(B线长轴的角度)[3]。心电散点图诊断标准[4]：(1)室性早搏：散点图主要呈四分布，B线斜率<0.132,部分呈二分布或三分布，B线斜率趋向于零;(2)室上性早搏：散点图多数呈三分布，B线斜率为0.18～0.80，部分呈四分布，B线斜率为0.132～0.506；(3)心房颤动：散点图呈扇形，底边斜率>0.11；(4)心房颤动伴室性早搏：可见扇形散点图的底边有一条与X轴平行的线形图形；(5)心房扑动：散点图呈分布有序的格子状图形。见图1。

图1 不同类型心律失常的典型心电散点图(图中横、纵坐标的“前”和“后”根据心电图仪记录的时间顺序；A：窦性心律；B：频发室性早搏；C：频发室上性早搏；D：持续性心房颤动；E：持续性心房颤动+频发室性早搏；F：持续性心房扑动)

结 果

1.临床诊断与心电散点图诊断比较：200例患者依据临床诊断心律失常金标准具体分为频发室性早搏80例、频发室上性早搏80例、持续性心房颤动30例、持续性心房扑动10例，依据心电散点图诊断分别为频发室性早搏80例、频发室上性早搏78例+频发室性早搏2例、持续性心房颤动30例、持续性心房扑动10例，临床诊断和心电散点图对上述4种不同类型心律失常的诊断结果比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。心电散点图对频发室性早搏、持续性心房颤动、持续性心房扑动的诊断符合率均为100.0%(分别为80/80、80/80、30/30),对频发室上性早搏的诊断符合率为97.5%(78/80)，总诊断符合率为99.5%(198/200)。

2.不同类型心律失常B线斜率比较：80例频发室性早搏、80例频发室上性早搏、30例持续性心房颤动患者平均B线斜率分别为0.124±0.081、0.435±0.107、0.267±0.061，3组间比较差异有统计学意义(F=234.000，P<0.001)，两两比较差异也均有统计学意义(P<0.01)，且频发室上性早搏、持续性房颤、频发室性早搏B线斜率依次降低。

讨 论

本研究结果显示，心电散点图与临床诊断心律失常结果比较差异无统计学意义；心电散点图的总诊断符合率高达99.50%，对频发室性早搏、持续性心房颤动、持续性心房扑动的诊断符合率均为100%,对频发室上性早搏的诊断符合率为97.50%，究其原因为持续性心房颤动、持续性心房扑动均具有特殊的心电散点图特征，不易误诊，而频发室性早搏、频发室上性早搏的心电散点图分布可能存在一定交叉相似之处[5]。不同起源的室性、室上性早搏伴随有二、三联律、间位性、并行心律等其他复杂性因素，或需要心电图逆向回放技术(可回放相对应心电图片段)帮助鉴别。因此，心电散点图可快速准确诊断各类心律失常，分析原因为：心电散点图和动态心电图模板分析法均基于海量的心电数据，但其分析方法不一，动态心电图是计算机采用不同模块比对，再采用人工分析，剔除伪差，耗时较长，不利于心律失常的快速诊断；心电散点图是采用非数字化、非线性的形式，清楚直观表现于同一坐标轴上，密度性更加理想，是记录过程中全RR间期的不同真实表达[6-7]；心电散点图将全部心电数据信息各自对应不同点集，具有相同性质的吸引子汇聚在同一点集，可经图形形态、B线形态、各分布图形数目等特点综合分析，快速完成各类心律失常的诊断，提高临床工作效率[8-9]。本研究纳入的对象均为独立存在的频发室性早搏、频发室上性早搏、持续性心房颤动、持续性心房扑动，临床工作中对于复杂心律失常的甄别，心电散点图分析同样快速高效。不同类型心律失常在心电散点图上有不同典型表现，其对RR间期变化高度敏感。心电散点图又分时间散点图、Lorenz-RR散点图、差值散点图、三维散点图等，再结合逆向回放技术、瀑布图等方法,对复杂心律失常的散点图可按照不同模块分别进行分析，而后叠加综合诊断，亦可借助散点图所具备特殊的图形特征进行鉴别诊断，大大缩短临床工作的分析时间。如上述典型心电散点图E中可见一呈扇形图形，左侧可见红色散点，扇形左下方有一条平行于X轴的细线，将散点图中NN、NV团块分别提取，可见NN模块分析边界与全程不同，NN模块分析为持续性心房颤动，NV模块结合逆向技术分析为频发室性早搏，可快速做出持续性房颤伴频发室性早搏诊断。再如临床工作中一份同时存在窦性心律、频发房性早搏、阵发性心房颤动的24 h动态心电图，我们根据Lorenz散点图找到早搏点集叠加分析，判断是否多源、呈联律，若有房性心动过速，可直接在加速区靠近原点点集圈定。在时间散点图上找到阵发性心房颤动发生时间起止，直接修改为心房颤动，再结合心电逆向回放技术快速诊断。景永明[10]报道了运用心电散点图可快速分析复杂心律失常，王蕾[11]也曾报道过心电散点图对于复杂心律失常的分析时间均短于模板分析时间。因此诊断医师可仅依据心电散点图直接分析诊断，既可大幅缩短分析时间，又保持同样的正确率，故而成为分析心律失常的便捷工具。因此随着科学技术水平的发展，心电散点图技术对于临床鉴别诊断各类心律失常的应用价值大大提高[12]。

本研究结果显示，频发室上性早搏、频发室性早搏及持续性房颤患者B线斜率比较差异有统计学意义，且频发室上性早搏、持续性房颤、频发室性早搏B线斜率依次降低。B线相当位于早搏前点集，其主要反映早搏联律间期与其前窦性RR间期的关系，与心搏起源具有相关性。既往研究结果显示，不同起源心搏的B线斜率比较差异有统计学意义[13]，这一结论与曾欢等[14]的研究结果相符，也有助于鉴别诊断宽QRS波群的起源[15]。由此可知，B线斜率可作为心电散点图诊断心律失常的参考依据。

综上所述，在分析24 h动态心电图时，采用散点图分析可对心律失常进行快速诊断，从而为患者赢得救治时间，值得临床推广。