新农合制度运行中的困境及对策探究:以河南省为例

时间：2024-08-31

孙春歌

（武汉纺织大学马克思主义学院，湖北武汉 430073）

新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。通过个人缴费、集体扶持和政府资助等渠道筹集资金。河南省在新农合制度推广过程中，各地不断创新机制，完善便民措施，涌现了颇多特色做法，主要有：“一是推行一卡通就诊制度，打破区域及所有制界限，参合农民持证在全县（市）范围内可自主选择定点医疗机构，扩大了参合农民的选择范围；二是信阳市积极探索在外出务工农民较集中的地方建立新农合定点医院，实现了外出务工农民的参合、就诊、报销，有效解决了外出务工农民公平享受新农合待遇问题；三是安阳市推行新农合单病种限价管理，不同级别医院确定不同的限价标准和补助标准，有效降低了医疗费用，规范了服务行为，简化了审核报销程序，受到了参合农民的广泛好评。”[2]河南省新农合制度的建设尽管取得了较大成效，但作为一种新的制度安排尚处于探索阶段，在实施过程中难免存在一些问题。虽然不少专家学者，对新农合实施过程中的困境，进行了卓有成效的研究，但针对河南省新农合所进行的专项研究还较少。因此，对河南省新农合制度存在的问题进行鞭辟入里的分析，并提出行之有效、操作性强的对策建议，对于完善我国新农合制度具有十分重要的意义。

一、河南省“新农合”制度实施的现状

社会保障权利是公民应该享有的一项基本权利，但在我国这样一个传统的农业大国，近10亿农民长期以来一直处于“看病难、看病贵”的窘境，农民“因病致贫”、“因病返贫”的现象普遍存在，这给农民的健康和新农村建设事业的发展造成了极大威胁。因此，国家于2003年启动了新型农村合作医疗制度试点。通过创建和完善新型农村合作医疗保障制度，真正实现“人人享有初级卫生保健”的目标，这使得构建社会主义和谐社会和建成小康社会获得了充分的保障。

河南省新农合工作于2003年在25个县（市）启动试点，到2008年全省157个有农业县（市、区）都已建立起新农合制度，参合农民7280.20万，参合率由2003年的75.58%上升到 91.8%，“截至 2012年，全省参合率已达到97.65%”[3]。据河南日报报道：河南省新农合保障水平全国领先——农民看病更“安心”，参合农民在乡级、县级、市级和省级医院住院费用报销比例分别提高到 90%、80%、70%和65%，参合患者住院封顶线达到15万元居全国第一。即时结报全省覆盖——农民看病更“便捷”，调研显示，截止2012年5月28日，河南省开展跨区域即时结报213家，省、市级新农合定点医疗机构已办理即时结报74.71万人次，补偿金额达33.16万元。支付制度改革大幕开启——农民看病更“实惠”，“过度检查”、“过度医疗”是“看病贵”现象的一个重要原因。2012年4月，河南省在全国率先全面开展以总额预付为主的支付制度，并于5月1日起先从全省、乡医疗机构铺开。[4]

从总体看，河南省新农合制度发展突飞猛进不断创新，并且其框架和运行机制已基本形成，农民的参合率也稳步提高；补偿金额不断增加，“2013年河南省提高新农合补偿比例8万以上补偿90%。”[5]马克思主义实践观告诉我们：实践是认识的来源，是检验真理的唯一标准。河南省新农合制度通过有效的实践证明，它在农民抵御重大疾病风险、减轻医疗负担方面，扮演着愈来愈重要的角色，受到农民群众和社会各界的普遍认可。但是，随之出现的新情况、新问题也亟待解决。

二、河南省新农合制度实施中存在的困境分析

虽然河南省“新农合”制度的实施取得了一定的成绩，但从进一步的研究和文献剖析中发现，仍存在如下困境：

第一，监督机制不健全，监管缺乏法律保障。由于目前尚无相应的法律法规出台，对各级政府有关部门、定点医疗机构、参合农民的监管设立法律依据，特别是对定点医院机构、扩大住院批次证、滥用药、滥收费、滥检查，新农合补偿资金被套取等现象，以及有些村卫生室的医生在“二无”（无执业许可证、无资质）情况下行医，（更甚的是，如此卫生室却是新农合定点机构，例如，河南永城黑诊所代收“新农合”经费）等行为，缺乏法律法规予以规范。

第二，医疗行业不正之风蔓延，新农合综合治理纠风力度不够。据调研，2011年河南省共查处新农合问题案件53件，金额 194.14万元，同时，全省卫生系统共查处收受回扣、红包、开单提成和各种乱收费行为132人次，涉及人员64人，金额47.77万元。[6]这严重影响了医患关系的和谐，损害了群众的切身利益，加重了低收入农民的经济负担，此行为与新农合的初衷相悖——新农合是一项惠民工程，造福于广大农民。

第三，乡镇医疗资源匮乏，影响了低收入农民的参合积极性。依据新农合政策规定，乡镇卫生院补偿标准均高于县级、市级、省级的医疗机构。而河南省有些乡镇卫生院医疗基础设施落后，缺乏先进的医疗设备和高水平的医疗技术人才，技术力量较薄弱。因此，很少有人问津，即使有一般也是去买药或由于头痛脑热等常见病而来就诊的。一旦有病情稍重的病人，就不得不到区直属医疗单位，市级医院诊治，而较低收入的农民，由于负担不起巨额的医疗费用，只能放弃治疗，此情况无异于（新农合）制度外农民，但不能因此就对这部分人的医疗保障无所作为，毕竟“市场无权决定生死”。[7]

第四，筹资渠道不畅的问题。筹资是新农合运转的起点，也是制度顺利运行的基础和关键环节。其基金源于个人缴费、集体扶持和政府补贴的三级分摊模式。河南省新农合基金筹资渠道不畅主要体现在：一是由于各级政府尤其是乡镇和村级干部宣传力度不够（宣传时只讲形式、不广泛、不深入、没耐心，到头来还有农民对新农合政策的理解存在盲点）；二是由于农民的收入缺乏稳定性，致使其每年定期交付保险费用存在不确定因素；三是村集体扶持力量无法保证，特别在农村税费改革即乡镇企业改制后，村集体失去了主要经济来源，难以持续致力于新农合资金的筹资；四是筹资方式较随意，组织管理欠科学。目前河南省大多数地区的新农合个人负担部分资金的筹集，主要还是依靠行政手段由镇（乡）村（社区）干部代收，各乡镇分别汇总上缴。此方式不仅筹资成本较高，且易造成参合人员基础信息填写不完整、不准确，金额与参合人数不对应等现象发生；五是资金筹集难以落实。河南省是劳动输出大省，农民劳务输出群体壮大，因此，在新农合筹资过程中，很可能由于其外出打工，而使筹资工作困难。

三、完善河南省新农合制度的对策建议

新农合制度是一项利国利民的社会工程建设，其实施对解决农民的贫困问题及建成小康社会均具有积极的推动作用。所以，应采取行之有效的措施，尽快使新农合制度得到完善。

第一，建立有效的监督机制，保障农民的监督权力。应加大力度对定点医疗机构进行监管，因为其服务管理水平是保证医疗服务质量、控制医疗服务费用，以及保障新农合制度健康、可持续发展的重要环节。政府要有针对性地加大对医疗服务市场的监督，加强对药品流通体制和流通环节的监管，从而保证药品的质量、降低药品的价格、有效控制医疗机构的运行成本。同时，由于直接影响患者利益的是医护人员的服务素质，因此，不仅要提高医护人员的医德素质，树立良好的职业道德形象，严防其利用信息优势之便而产生道德风险，还应建立严格的奖惩制度机制，尤其对出现“过度医疗”和“医患勾结”等违规操作的定点医疗机构和医护人员，要加大惩处力度。此外，在新农合制度的推行过程中，要注意防范政府的道德风险，加强对基金的监管，以规避资金的流失。

第二，通过突出两个着力点纠正医疗行业不正之风。一方面，创新医德医风考核机制，即构建自查自纠制度。医院应明文规定此项制度，严格履行值班查、医护人员结合自己的岗位查，对服务态度、医疗质量、医患关系、收费标准、投诉信件等做为重点进行不定时的严查，通过上述措施以及时了解医德医风现状，做到边查边改。另一方面，应大力加强医院纪检监察队伍建设，为纠正医疗行业不正之风提供有力的组织保障。辩证唯物主义认为，内因是根据，外因是条件，外因通过内因发挥作用。首先，自身做法要毋庸置疑。医院纪检监察干部必须洁身自好、以身作则、严于律己、正气一身，有高度的责任感，坚决同不正之风作斗争，作廉洁自律的榜样。其次，医院纪检监察干部的知识结构应较为完善，不但对本岗位的业务知识颇为精通，而且对纪检监察业务较为熟悉，了解相关的法律法规知识。对纪检监察干部的业务培训，要通过多种方式，有计划地进行安排，以提高其整体素质和办案水准。

第三，平衡城乡医疗资源，提高低收入农民参合的积极性。地方政府与基层政府要增强对乡镇卫生院的财政投入，以平衡城乡医疗资源。由于“市场无权决定生死”，所以应通过打破城乡二元对立的壁垒，推动城乡发展一体化，具体做法是：改善乡镇卫生院的医疗条件；加强对在职医务人员的培训力度，培训费用由地方财政和县、市级医疗机构共同承担，建章立制，规范运行。也可采取执业医师招聘的办法或通过特岗招聘高校医学毕业生到基层医疗机构工作，还应采用“引进来”和“走出去”的办法，引进优秀医务人员服务农民，通过人才下乡、技术下乡，进一步提高基层卫生院的服务水平，也可定期到城市大医院向专家请教，通过“进”与“出”这种双管齐下的途径，提高农村医疗工作者的整体素质。

第四，政府加大资金投入的力度，提高新农合筹资水平。政府可采取降低农民的参保金的方法，使农民感到用自己微不足道的钱就能得到巨大的费用补助，从而较大提高其参保的积极性。或采取适当延长筹资时间的办法，据调研，河南省2013年新农合筹资工作将在2012年8月21日之后在各地陆续展开，原则上于年底结束，在外地打工的农民缴费时间可延长至2014年春节。还可采取及时足额拨付贫困人口参合资金的方案，河南省将会实施此方案，以达到切实做好贫困人口参合工作，确保五保户、低保户等困难群体全部参合的要求。还可拓宽筹资渠道，政府应鼓励一些慈善机构、社会团体、企业等组织积极向新农合捐资，并给予相应的优惠政策，动员社会各界对新农合的支持，从而使更多的农民由“要我保”变为“我要保”，由被动变主动，由自愿变自觉。

第五，促进公共卫生投入向农村倾斜，切实增强农村公共医疗卫生服务能力。2010年胡锦涛同志在中共中央政治局第二十次集体学习时指出：“要健全基层医疗卫生服务体系，把更多财力、物力投向基层，把更多人力、技术引向基层，切实增强基层公共医疗服务能力”。[8]这表明政府应加大县、乡、村三级医疗卫生服务网络建设，执行以农民为主的六大公共卫生项目，对困难家庭孕产妇住院分娩予以补助等，这既缩小了城乡医疗卫生条件的差距，有利于卫生事业的健康、可持续发展，又能够提高农民参合的积极性与主动性。