中小型公立医院财务精细化困境及路径探索

顾筝筝 上海大学附属南通医院（南通市第六人民医院）

引言

中小型公立医院在资源水平、运营方式、风险水平、发展重点等各方面与大型公立医院存在较大的差异，可以学习借鉴大型公立医院财务精细化实现路径中的经验，但无法完全按照已有的“脚印”向前走，否则容易脱离实际，不仅增加了医院管理及财务人员的工作量，而且无法真正实现财务精细化管理的目标。新《政府会计制度》使得公立医院的会计核算发生了变化，医院内部审计、内控建设、管理会计的深入探索也推动着医院财务精细化管理的深入。

目前医院财务精细化管理的效果在部分医院已初见成效，但是总体来看，仍有很多医院不具备实现财务精细化管理的条件。因此在实现医院管理目标的过程中，如果仅仅照搬成熟的医院管理实现路径，却忽视不同类型公立医院管理水平、资源能力、基础设施的差异与发展的不平衡，则容易将财务精细化建设流于表面，医院的管理、决策、发展也难以从中得以获益。因此有必要在充分汲取大型医院财务精细化优秀经验的基础上，深入分析中小型医院存在的难点，探索适合自身实际的财务精细化的路径，为中小型医院的财务精细化顺利有效开展提供一些思路。

一、中小型公立医院财务精细化发展的困境

（一）医院管理层认知

财务精细化的实现不仅是一个庞大的工程，而且必然也是“一把手工程”，财务精细化管理涉及的范围很广，脱离业务进行会计核算、财务管理的精细化是难以实现的，还需要调动更为广泛的资源进行组织体系调整、业务流程规范、制度的严格落实等，涉及医院管理的各个科室和不同层面。一方面，很多中小型医院没有真正做到由医院主要负责人亲自抓财务精细化管理并给予充分的重视，而是更愿意将精力重点放在医疗业务层面，或者未能给到财务精细化实施部门充分的权力，导致实施部门工作推进困难；另一方面，中小型医院的中层管理者还未能真正认识到财务精细化管理对医院持续性发展的长远效益，对于医院的财务经济发展能力并未给予充分认识，对于财务的认知还停留于财务核算阶段，因此在实际工作中主动性不足、配合度不高。

相比而言，大型医院的财务发展基础扎实，较早地开展财务管理工作，早已完成了从会计核算到财务管理的过渡，因此医院中高层管理能够深刻认识到财务管理对医院业务发展的推动作用，也亲身体会了财务管理所带来的重大效益，对于进一步推进财务精细化有着更为主动的意识。大型医院的管理者更为愿意倾注部分精力在财务精细化改革探索中，并且更为容易让职工接受财务精细化管理带来的一些调整和变化，相关的领导机制和工作机制能够得到充分的理解和落实，也就为财务精细化的建设提供了基础性的支撑。

（二）医院资金及人力资源

医院进行财务精细化路径的探索，是对医院所有经济活动管理的延伸，信息系统、设备、人力的投入必不可少，对医院的资金管理、运营效率也提出更高的要求。财政补助资金是中小型医院重要的成本活动经费来源，必然优先将资源更多地投入在基本医疗活动的开展过程中，留给医院管理活动完善和发展的资源有限；而大型医院通过医疗活动的规模效应和前期财务管理活动积累了一定的资源，智能化设备、信息系统的投入可以一步到位，为财务精细化的持续推进提供了强有力的保障。

中小型公立医院人力资源缺乏的情况较为严重，首先表现为业务人力资源不足，医疗、护理、科研岗位基本满负荷运转，很难轮岗；其次表现在管理人力资源不足，行政科室兼负多项职能。由于身兼多职和办公智能化不足，往往医院财务人员的工作内容大多都还停留在基础的核算工作，财务管理的职能并没有得到真正发挥，财务管理并未能深入业务层面，在现有基础上再开展财务精细化建设对于财务人员也是巨大的挑战。中小型公立医院中财务管理人员的能力水平相对不足、管理意识不强，开展财务精细化管理工作需要财务管理人员深入业务、进行更广泛的学习和沟通，要求财务人员调整对固有财务工作的认知，对此相关财务人员可能存在一定的排斥心理，被动地去推进工作，这也将对财务管理精细化的工作推进产生一定的阻碍。大型医院在财务人员的设置上更为科学、多样，人员认知水平相对较高，对财务管理工作有更清晰的认识，对财务精细化的推进更为积极、主动。

（三）基础数据质量及整合

数据治理力度的大小决定着数据质量的高低，数据质量已逐步成为医院提升管理能力的重要保证。大型的公立医院财务精细化探索和管理会计发展理念融入相对较早，部分大型公立医院认识到财务精细化管理对医院发展的巨大推动力，引进第三方咨询机构协助进行体系搭建、数据治理、内控完善等，对财务精细化管理形成了一套完备的体系和制度。医院财务精细化管理是通过先进的财务管理工具将更多的业务信息反映在财务数据中，这个转化的过程便是财务数据精细化收集、反馈的重点。

中小型公立医院财务精细化工作起步晚，一方面，为跟上公立医院财务精细化管理的大流，容易效仿类似大型公立医院的做法，学其面而未学其精，只看到财务精细化管理面上需要做的，而并未认识到基础数据治理和数据信息整合对财务精细化的重要作用，往往进行财务精细化管理与医院的管理框架、业务特色等相脱离，由此形成的财务数据的准确性、可使用性和决策指导性打了大大的折扣，造成财务管理与业务发展难以融合甚至相对立的局面；另一方面，新《政府会计制度》的落地执行对财务精细化管理起到了推动作用，也要求财务部门要对基础数据进行治理，但中小型医院推进的情况相对较为缓慢。

（四）财务信息化发展水平

财务信息化的发展是财务精细化和业财融合最为重要的部分之一，而财务精细化的必经之路不仅仅是指财务信息系统的发展，更多的是全院大数据的整合，医院各方面数据的一致贯通。大型公立医院较早地认识到财务信息化的深刻内涵，不仅是新的财务系统的使用，更多的是全院信息化的整合。有的大型医院在21世纪初已经深刻认识到要打破业务、财务信息孤岛，整合全院业务信息，形成更为详尽的财务数据；充分考虑财务数据与业务信息的通道或者全方位使用先进的ERP系统进行资源整合。

然而，中小型公立医院在财务信息化的发展中弱势很明显，王淑花提到有的医院内部的财务系统与业务系统衔接性不足、未能够将财务系统纳入整体经营系统中，这样就会造成单位内部的业务数据、经营管理数据和财务数据不能够实现顺畅地流动和共享。首先，大部分中小型公立医院早期受业务量有限、竞争压力有限及受传统的管理理念的影响，财务信息化的需求并不迫切，更愿意将资金、人力等资源较多的投入能立即见效的医疗业务，因而中小型医院的信息化发展道路尤为缓慢。其次，很多中小型医院在信息化建设的过程中由于缺乏全流程管控、监督机制缺乏、全方位思考不足和执行层的敷衍等问题，信息化的实现过程中容易出现实际偏离目标的情况，最终导致财务管理信息化的体系并未真正建立，而是一块块散落的信息化部件，甚至由于为了信息化而信息化导致医院信息化体系的混乱，未能充分发挥财务信息化带来的效率提升和财务管理提升，反而增添了基层财务人员的工作负担。

二、中小型公立医院财务精细化意义

相比大型公立医院，中小型公立医院财务精细化的路径面临的困难更多，但这也并不意味着中小型公立医院没有必要探索财务精细化的路径。其一，财务精细化管理是财务管理重要的发展趋势和方向，也是财务管理与现代企业管理中精细化管理理念相适应的重要体现。随着公立医院体制改革和新财务会计制度深入推进，公立医院所面临的内外部环境的变化都推动着财务管理不得不进一步的转变，财务精细化也是中小型医院提升经济和社会效益的最佳路径。其二，财务精细化的推进能获得更为精准的数据，为管理者提供更为可靠的决策依据，帮助中小型医院从面上的管理转向全方位管理，构建更为规范标准的流程，进而促进中小型公立医院的精细化管理意识提升。财务精细化的建设更是中小型医院寻求更好发展的最佳契机，以此为切入点进行医院的资源整合、规范管理和效益提升。其三，随着财务精细化的推进，医院财务信息的完整性、规范性得以大幅提升，医院的风险管理意识得以提升，为医院的监督和再监督提供有力保障。由于发展水平、权力监督、内控意识较弱，中小型的医院各项风险相对较大，财务精细化的推进也将助力医院提高风险管理水平。

三、中小型公立医院财务精细化新路径

（一）强化财务人员意识转变与能力提升

公立医院财务管理人员匮乏、专业能力存在差异是普遍性的问题，大型医院本身拥有的财务人员层次相对较高，也可以通过人才引进快速进行补充，或者是借助第三方的力量进行财务精细化实施。而中小型医院由于资源水平差异，难以快速从外部获取强有力的支撑，因此培训学习是较为有力的工具。往往医务人员有更多的培训进修机会，医院管理层需要意识到财务管理发展的迅速，对财务人员的知识更新要给予鼓励和支持。一是完善科教、人事制度，鼓励院内财务人员进行学历提升、能力升级；二是通过业务学习、学术交流的形式，形成科室内部财务知识的共享与促进；三是遴选优秀的财务人员参与外部进修和培训；四是搭建科室间业务学习平台，充实财务人员的医疗业务、信息等知识，提升人员的复合性。财务精细化管理工作的实施需要财务人员的积极推动，通过多维度的学习和提升以促进财务人员意识的转变，营造良好的氛围环境，在财务精细化实施过程中才能得到有力的推动，强化意识与能力的相互促进和提升。

（二）规范业务流程和基础数据质量提升

反观大型公立医院的财务精细化管理发展路径，很多都是在财务管理发展和信息化更新发展到一定水平后才意识到数据治理的重要性，然后再花费很大的精力去做数据整理和流程再造，进而重新优化财务精细化管理路径和改造信息化平台。数据的准确性和及时性是财务管理精细化的基础性条件，也是医院决策的重要影响因素，中小型医院可以将该工作提前，一方面可以提高财务精细化实施的效率，另一方面中小型医院财务信息数据相对较少和业务流程相对简单，更容易做得细致和完善，为后续智慧财务建设打好基础。在数据治理过程中数据相关的流程规范和标准体系要作为保障和支撑，以实现数据能与国家标准一致，院内系统间和院内外的一致；还需要强化财务数据间的交叉比对的审查，建立及时发现和解决数据问题的机制。

（三）以信息系统的管理理念促财务管理提升

信息化系统的建设一方面提升了财务管理的效率，另一方面系统能实现的精细化程度也促进了财务精细化管理的发展。大型公立医院拥有相对丰富的人力、物力、财力资源，以信息化系统的全面上新和数据整合推动着财务精细化快速发展，中小型医院往往无法一次性对管理系统进行较大的投入。中小型医院可以采用财务信息化管理系统的理念，先应用于日常管理工作，一方面以现有的资源能力极大地推动财务精细化向前一步，另一方面也将对后续信息化系统的实现与更新营造良好的应用环境。可以应用的信息化系统管理的理念有：关注财务事件全过程的信息，做好事前、事中、事后数据信息的整合；强化资金流、信息流、数据流的一致性和匹配度；明确岗位权限的基础上做好数据共享，保证核算、成本、绩效等财务数据的一致性；以新会计准则的严格实施保障财务数据的及时、准确；多层次、多角度地进行财务信息的挖掘，提供最佳决策依据等。

（四）形成内部控制、绩效评价、内审监督的合力

中小型的医院对绩效评价的作用已经有了深刻的认识，然而对内部控制和审计监督作用的发挥还处于探索阶段。内部控制是对全流程的优化，是绩效评价精准的基础，内部审计则是对内部控制和绩效评价的再强化、再监督。医院财务精细化管理浮于表面、难以深入推进的原因往往是没有强大的推动力和有力的抓手，中小型医院内部控制和内部审计的再强化，与绩效评价形成强大的合力是快速推进财务精细化的有利条件，而且相对物力、人力投入较小，能以较小的投入达到高效的成果。建立内部控制、绩效评价、内审监督三方联动工作机制，助推医院财务精细化建设，提高结果应用和决策支持能力，将发挥1+1+1＞3的作用。

结语

公立医院要积极适应时代环境要求，积极推进管理创新，实施财务精细化管理，推进自身高效、优质发展。在财务精细化的发展中，中小型医院的基础薄弱、资源匮乏、推进困难，因此更要避免盲目随大流、建其壳而无其实，要在真正理解财务精细化目标的基础上，落脚于医院发展的现实情况，优先夯实基础、逐步推进财务精细化的发展；充分把握和发挥中小型医院的优势，聚焦于意识环境提升、基础数据流程完善、三方合力推进，将财务精细化发展的基础夯实，充分汲取财务精细化带来的效益成果，逐步向大型医院发展。医院财务精细化管理必然也是一个持续、渐进的过程性管理，需要全院各部门达成一致的认识，明确一致目标同步开展、不断优化完善。