公立医院全面预算管理应用研究—以D医院为例

付小丹 首都经济贸易大学会计学院

引言

公立医院又称国营医院，即政府出资举办的纳入财政预算管理的医院，也就是国家出钱办的医院。公立医院的本质属性是公益性、非营利性、多层次性和医疗服务性。公益性并非不考虑效率问题，而是强调如何花更少的钱办成更多的事。非营利性即不以营利为目的，不过分强调经济效益。多层次性则指公立医院的层次比较多、规模也不同，如根据功能、服务层次以及医疗技术水平等将医院划分一级、二级和三级，每级再划分为甲、乙、丙三等。医疗服务性即服务于病人，为其提供满意的医疗服务。预算是指国家机关、组织、事业单位或团体等对于本企业或组织在未来一定时期内的收入和支出所做的计划。企业利用全面预算管理这一工具，对各部门的各项资源进行分配、考核和控制，以便更好地完成经营目标。全面即预算内容更全面，涉及如医疗、教学、科研等方面。过程更精细，即它不仅仅是对医院财务的计划、实施、编制、下达的过程，还是管理和指导医院运营的一种手段。预算编制涵盖的人员范围比较广，即全面预算需要医疗人员、管理人员、财务人员等的共同参与。

公立医院存在诸如缺乏约束机制、管理意识落后、运行成本较高、技术进步缓慢、服务质量较低、浪费现象较为严重等问题，这都在一定程度上威胁着公立医院的生存和发展。而要想在激烈的竞争中脱颖而出，就必须强化内部预算管理、优化资源配置、增强核心竞争力，不难发现公立医院全面预算管理在医院管理中起着举足轻重的作用。

一、案例医院简介

（一）D医院情况简介

D 医院始建于 20 世纪50年代，是一所综合性三级甲等医院。医院提供医疗与保健服务，涉及诸如医学教学、研究、卫生医疗人员培训、预防保健与健康教育等服务。由于该医院具有较高的医疗水平和完善的基础设施，能够很好地满足患者个性化医疗服务的需求，所以在周边地区具有较高的行业地位。但是该医院客观上存在诸如所处地区资源匮乏、经济环境落后等缺陷，在过去的几年间管理较为混乱，工作效率比较低，运营成本又比较高。近年来，随着经济的飞速发展，人们的医疗卫生保健意识有所增强，医保覆盖范围也逐渐扩大，紧跟着医疗服务需求量也不断增加。同时，深化医药卫生体制改革过程中医疗服务价格改革、分级诊疗等新政策的推行也为医院运营管理带来了不小的挑战。在这种情况下D医院未雨绸缪，于2016年便开展了全面预算管理工作。

（二）D医院组织架构以及运营情况

D公立医院的组织架构是直线—职能型，预算编制实施院长负责制，由党委及行政职能部门、医务处、护理部、审计科室、财务科室等组成。该架构既保持了统一领导，又充分发挥各科室所长，这使得医院分工更加精细、部门责任也更加明确，专业化增加了的同时也很大的提高了管理效率。但是这种组织架构也并非完美无缺，它会加大各科室之间的沟通困难，极大延长了信息传递的路径，这不仅会增加上级主管部门的工作量，还有可能加剧部门间的矛盾。

D医院近几年的收入逐年提高，这与医院积极购置新设备、努力完善信息管理系统是分不开的。D医院的医疗支出也同样呈现上升趋势，主要原因在于以下两个方面：首先，医院规模不断扩大的同时，床位也明显增多，为给患者提供更好的服务，D医院不断购买先进仪器并及时更新旧设备；其次，近年来医院也特别注重人才建设，在此方面投入了大量的资金，旨在使工作人员不断接受新理念、学习新技术，从而能够更好地为病人服务。

二、D医院全面预算的编制流程

D医院设有全面预算管理委员会，委员会下面设置办公室，预算编制分为6个工作组（人工成本预算组、业务预算工作组、资本预算工作组、筹资预算工作组、财务预算工作组、科研预算工作组）以及各职能业务科室。

该院组织架构由决策、工作和执行三个部门组成。其中全面预算管理委员会是最高权力机构，委员会主任由该院院长担任，负责诸如预算的审批、决策、调控、监督以及各部门之间的协调等事宜。全面预算管理的组织机构主要是财务处，其他部门协助财务处进行预算的编制，财务处既负责预算事项从上到下、从下到上的传达，又负责处理与控制预算信息。其他部门诸如人力资源部、后勤保障部、审计处、药物部则积极地配合财务处编制预算，其他职能科室是预算的执行部门，此外医院还实行预算归口管理。

D医院采用“二上二下”全面预算管理编制流程。第一步，医院预算管理委员会每年会根据医院未来的经营目标和战略规划确定下一年的预算总目标并下发预算制定通知。财务科室在接到通知后会结合本院前三个季度的各项经营数据，将预算任务细分至各责任部门。第二步，各部门及科室会将本部门编制好的预算结果递交给财务部门，财务科对该结果进行一个初步的汇总，编制出预算利润表，并将汇总结果递交给预算管理委员会，此为“一上”。第三步，预算管理委员会召开会议，研讨各个科室提交的年度预算方案，调整或者否决不符合医院整体经营目标的方案。最后再将结果反馈给财务科室，财务科下达各科室修改，此为“一下”。第四步，各预算责任科室再次上交调整修改后的预算，财务科审核后再次将结果上报至预算管理委员会。此为“二上”。预算管理委员会再审核预算并将最终结果经由财务部门下发给各执行科室，此为“二下”。

三、D医院全面预算管理的执行情况分析

受计划经济体制的影响，D医院管理层缺乏科学的管理手段，对先进的管理理念接受较慢，不了解怎样才能将全面预算管理运用到实践中去。以前年度开展的预算只是简单地将收入与支出纳入预算管理中，收入仅包括政府补助收入和医疗收入，而支出则为发生的全部费用，2016年增加了项目预算。所以说D医院虽有预算管理制度框架，却没有相应的预算管理组织作为支撑。虽然每年都编制预算方案，并按照上级部门要求将预算方案下放执行，但参加预算编制的人员并没有经过专门的预算管理培训，也没有制定严格的制度流程和操作规范，从而使得预算编制的准确性有待考究。在预算编制过程中，D医院所选用的数据仅是在当年年末财务报表数据的基础上预测增长比例，并没有精确地测算过程，所以缺乏科学依据。同时，增长比例的确定未考虑政策环境因素的影响，因而没有说服力。此外，项目预算的内容包括医院的基建、购置、修缮等方面，但由于缺乏经验，在预算编制的过程中容易导致资金使用不合理的情况发生。

医院应该对那些完成率不达标的项目单独分析，深入剖析偏差产生的原因，尤其注意严重不达标的项目，努力查找问题所在。而对于实际收入超过百分之百的项目也要虚心总结经验，保持状态，从而使经营业绩更上一层楼，但出现以上两种结果也不排除是由于医院预算编制不够准确等因素所致。

支出预算在医院资金支出中起着非常重要的作用，因为它能完整地反映预算年度资金支出的情况。一个好的支出预算不仅能够帮助医院解决资源浪费的问题，还能有效避免贪污腐败现象的发生。所以支出预算的编制以及执行情况也应该受到重点关注，要结合实际情况灵活调整支出预算，从而使预算工作更好地为医院发展服务。D公立医院自2016年实施全面预算以来，支出预算的执行有一定的进步，但也并非完美。2017-2019年D医院预算编制结果差强人意，近几年在吸收往年经验教训的基础上，D医院合理调整预算，使得实际经营结果与预算结果之间的差异有所降低，如人员经费支出、项目支出等预算执行情况相比同期较好。

（一）D医院预算执行情况总体评价

1.执行和控制情况分析

经过前几年的初步探索和后续年份的调整，近两年D医院预算管理的实际执行情况已经很接近预算结果了，预算的编制也更加合理。其中住院收入和门诊收入预算完成率都逐步向标准靠拢，但其他收入和财政补助收入预算编制情况一直都不理想，这也是众多医院预算编制过程中普遍存在的问题。支出预算的执行效果不好，执行能力不强。实际支出都略高于预算结果，一方面是因为医院规模不断扩大，管理层开始重视职工的职业培训，另一方面是在预算编制时没有合理地估计医院未来的发展情况。收入预算编制的结果相对较好，但是支出预算的编制因为各种原因存在一定的问题（如医院药品采购的预算和实际差异一直都很大），这也是许多医院在预算编制的过程中面临的棘手问题。

2.组织结构评价

D医院全面预算管理的决策机构由医院院长、各分管副院长、财务部门以及各职能管理部门的负责人等组成，其中院长是主要负责人。全面预算管理委员会不仅要对预算进行全面执行，还要能及时发现偏差并迅速做出调整，审查下级部门关于预算调整的申请，以及年度决算。而全面预算管理的工作机构，则主要处理预算编制、执行、考评整个流程的全部事宜，D医院全面预算管理工作机构主要就是财务部，其他部门诸如人力资源部、各职能科室等则起着协助作用，所以说财务部是预算管理与各预算责任中心进行有效沟通的桥梁。

3.信息化建设现状

在全面预算管理方面该医院的信息化建设相对比较落后，没有能够高度统一和共享的信息系统作为技术支撑，虽然此前引入了HIS和物业管理信息系统，但并没有引入专门的预算管理系统来处理医院的日常事务。D医院缺少信息技术方面的人才，对职工该方面知识的培养也不够。员工传递预算表利用的还是比较初级的工具，这不仅浪费了很多时间，还容易发生一些本可以规避的错误。

4.预算执行考评机制

D医院对于预算考核与评价的重视程度明显不够，在预算考核方面，医院主要采用问卷调查法，主要由院长、总会计师以及各科室的负责人制定问卷，由财务部以及人力资源部在审计处等部门的帮助下对各职能科室的预算完成情况进行打分，并按照得分情况确定考评结果，据此给予各部门一定的奖惩。

（二）D医院全面预算管理的改进措施

D医院的全面预算管理工作虽然已经执行了比较长的时间，但通过调查发现医院员工还有管理人员并没有深入地了解全面预算管理。这一方面会导致预算的编制不能很好地与战略相结合，后期执行过程中也容易出现意料之外的状况。另一方面，医院内部管理和控制功能不能很好地发挥作用，这会导致预算编制工作比较随意，如果过于强调形式，则是对医院现有资源的浪费。另外，D医院的预算过于依赖财务部门，但是财务部门和其他部门之间的关系是平等的，这就导致财务部门很难充分发挥组织、控制、协调的职能，在预算制定过程中也很可能会出现其他部门不配合的现象。所以，医院领导应该参与到全面预算管理的工作当中，协助财务部门开展工作。由于财务部门的工作人员对各科室的了解有限，往往只是对各科室根据往年经验编制的预算进行简单加总，缺乏实质性了解，这样会大大降低预算工作效率。

如今现代信息技术飞速发展，各种各样先进的软件层出不穷，在实际应用过程中也得到了各方的好评，但D医院管理者对于办公软件更新情况关注度不够，如今使用的办公软件仍然比较基础，这就直接导致预算编制工作效率过低，信息传递依靠最原始的办公工用具不仅影响工作效率，数据的正确性也得不到保障。所以，D医院必须加快信息技术建设进程，如积极寻找技术团队为医院量身打造合适的预算信息管理系统，同时在日常工作中也要有意识培养和吸收信息技术方面的高科技人才。D医院于2016年引进了全面预算管理信息系统，财务部门运用该信息系统对于预算执行时明显出现偏差的项目能及时查找原因，并分析讨论解决方案，但医院目前对预算考核评价体系的构建仍存在缺陷，如预算考评管理机构人员组成不够合理、考评指标过于强调财务指标而忽略了非财务指标等，对预算执行结果的分析也不够透彻。

通过调查发现，在医院长期管理过程中，预算考评管理机构在分析预算执行情况时不够透彻，后续的奖罚措施也不会落到实处，缺乏预算管理的全局意识。另外医院领导者对于预算管理工作没有给予足够的重视，预算意识落后，并且过于依赖财务部门，未将战略管理融入预算管理工作中。预算年度终了，对预算执行结果进行了考评，但对考评结果并未做出相应的奖惩行为。

所以本文就D医院全面预算管理提出如下改进措施：

1.强化医务人员全面预算管理意识

由于管理层对医院全面预算的编制过程、执行情况、考核评价等工作的重视度不够、预算执行过程中过于依赖财务部门、实施预算管理时间过短等因素，许多公立医院全面预算的执行效果并不好，进一步预算实施的效果也大打折扣，显然D医院也存在这样的问题。所以医院管理层要参考往年经验，在工作中加强对全面预算管理的关注，比如派专业人员代表进入全面预算管理工作机构中去，协助财务部门下达各科室预算编制任务，增强预算权威性的同时也能积极协调各方关系。定期组织培训，使员工更加了解全面预算管理，熟悉具体的编制流程、编制要求以及编制步骤，并积极配合预算编制工作的进行。

2.建立健全全面预算管理体系

全面预算管理中的“全”体现在三个方面即全面性、全员性、全程性。全面预算管理应该成立预算管理委员会、预算管理办公室、预算单元，并且各管理人员应该各司其职、各尽其责。预算管理委员会应该提出预算编制的方针以及相应的程序，并对财务部门提交的科室预算进行审议。预算管理办公室一般应该包括：人工成本预算组、业务预算工作组、资本预算工作组、筹资预算工作组、财务预算工作组、科研预算工作组等。医院要结合自身情况，建立更加全面的预算管理体系。

3.加强全面预算管理信息化建设

加强全面预算管理信息化建设刻不容缓，医院应该投入人力、物力、财力，加强信息技术人才的培养。一方面加大资源倾斜，招聘更多精通信息技术的人才。另一方面积极向员工普及全面预算管理的重要性，定期对员工进行信息化培训。加强信息化建设水平、提高工作效率。信息化建设最直接的办法就是引进先进的信息管理系统，医院最好能够聘请专业人员根据自身经营结构设计出一套适合本院的信息系统。这样做不仅大大地节省了工作时间，还有利于对医务人员的工作情况进行监督、分清职责。如果外部环境发生变化（如医院战略有所调整、国家出台新的政策等），管理委员会也能及时做出预算调整，这在很大程度上能够保证预算的时效性。

4.建立完善科学的预算考核评价机制

（1）每个部门派出代表加入全面预算考评管理机构

首先，全面预算管理委员会应该派代表加入预算考评机构中去，这样做有助于更好地实现医院的战略目标，也很好地解决了财务部在执行考评的过程中存在的权威性缺乏、其他部门不配合等的难题。其次，医院各部门也要派代表加入考评机构，这样能在一定程度上加大考核指标的合理性，也更容易令员工接受，从而有利于后续工作的开展。

（2）全面预算考核评定表中加入非财务指标

D医院在预算编制过程中过于依赖财务指标而忽略了非财务指标，为了更进一步完善预算考核与评价机制，医院要在科室代表的协助下，按照各科室的实际情况在预算考核评定表考核项目中加入非财务指标。

（3）预算编制内容细分到个人

预算编制任务应该细分到个人，对预算任务的分配要进行详细的解说，预算时间应该细分至季、月，每个季度尽量形成执行分析报告，以便及时应对突发情况。这样做有利于加强员工责任感，将整个医院大的目标细化成一个个小目标，同时还可以根据预算考核情况，给予员工诸如工资、荣誉等方面的奖励。

结语

医院管理控制系统的核心是全面预算管理，它并非是对各种指标的一个简单预算，更多的是涉及医院内部管理的方方面面。实行全面预算管理对于公立医院而言，可以协调好医院的长短期目标、强化资源配置、提高资金使用效率、健全监督机制。公立医院在实施全面预算管理的过程中应该强化全员全面预算管理意识，结合自身实际完善制度，同时也要细化预算的编制，重视信息技术在预算管理中的重要意义。