结直肠肿瘤经阴道取标本手术的理论基础及现状与展望

王锡山

作者单位：100021 北京 国家癌症中心；国家肿瘤临床医学研究中心；中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科

随着腹腔镜技术的推广及微创理念的普及，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）已成为当下外科领域热议的一个话题，除结直肠领域外，胃、肝胆、胰脾、妇科、泌尿等不同领域亦均开展NOSES术［1］。NOSES术之所以快速推广，一方面是由于其具有手术创伤小、功能障碍少、术后恢复快、美容效果好、心理影响小等优势；另一方面是NOSES术对器械设备依赖性小，学习曲线短，外科医生更容易掌握［2］。对于结直肠肿瘤，NOSES术根据取标本途径分为经直肠NOSES术和经阴道NOSES术2种方式。随着对NOSES理念认识的加深，经直肠NOSES术已经得到了国内外科医生的普遍认可和推崇，但对于经阴道NOSES术的开展，很多同道目前还是存有顾虑，甚至对这一技术提出反对和质疑。到底是经阴道NOSES术本身尚需完善，还是我们对其认识不足或存有偏见？这是值得深入思考的问题。结合这一疑问，也为了让大家能够更系统、完整、理性地认识经阴道NOSES术，笔者将从阴道的解剖学基础、经阴道NOSES术面临的问题、发展历程、研究现状、适应证选择以及术前准备和手术操作要点等方面，阐述经阴道NOSES术的理论基础以及安全性和可行性，供各位同道学习、借鉴。

1 经阴道取标本手术面临的困境

一项多中心研究结果显示，在718例行NOSES术的结直肠肿瘤患者中，经直肠取标本比例高达90.4%，而经阴道取标本仅占9.6%［3］。该结果表明目前我国经阴道NOSES术的开展远不及经直肠NOSES术，其认可度仍有待提高。对于这一现状，笔者认为有以下几个原因：第一，心理上排斥。阴道是女性性交器官最重要的组成部分，由于这种特殊的生理功能，导致很多医生、患者或患者家属十分在意阴道的完整性，无法接受外科手术对其造成的“额外损伤”，这在主观上限制了经阴道NOSES术的开展。第二，技术上陌生。多数结直肠外科医生很少接触或开展阴道相关的手术操作，包括阴道切开缝合、并发症等一系列问题都很难处理，对手术经验的匮乏也从客观上限制了该技术的开展。第三，经直肠可以代替经阴道。很多外科医生认为在结直肠手术中，经直肠可以完成绝大多数标本的取出，没必要再另辟蹊径，增加创伤。但笔者认为任何一种技术都有其合理性和适应人群，与直肠相比，阴道具有很多直肠不具备的先天条件。对于体积较大的手术标本、右半结肠标本或结直肠以外其他脏器的手术标本，经阴道NOSES术均表现出了不可替代的优势和价值［4］。

笔者认为，上述几个问题都是技术本身以外的主观或客观障碍，这与经阴道NOSES术本身的优劣无关。归根结底还是由于我们对阴道以及经阴道NOSES术相关知识的匮乏造成。在此，笔者呼吁面对一种新技术，外科医生不能过于主观地质疑或盲目排斥，我们需要理性，更要有理论依据，这才是科学、合理看待问题的态度。

2 阴道局部解剖学基础

掌握阴道局部解剖是开展经阴道取标本手术的必要前提。阴道为什么能成为取标本的重要途径？阴道后穹窿为什么是阴道切口的首选位置？掌握阴道的解剖特点，这些问题自然就迎刃而解了。

阴道是位于直肠、膀胱和尿道之间一个富有弹性的管状器官，它是连接外阴与子宫的重要通道，也是分娩婴儿、排出经血的必经之路。阴道上端宽阔并包绕子宫颈，在阴道壁与子宫颈之间形成了一处环形腔隙，称为阴道穹窿。阴道穹窿根据位置分为前部、后部及两个侧部，其中阴道后穹窿位置最深，并与腹腔内的直肠子宫凹陷紧密相邻，中间仅以阴道壁和一层腹膜相隔。因此，后穹窿也成为阴道通向腹腔最直接、最可行的突破点。

阴道是由黏膜、肌层和外膜构成的肌性管道，这种肌性结构也赋予了阴道很强的弹性和伸缩性。正常状态下，阴道宽度可容纳两指，兴奋时阴道宽度会显著增加，分娩过程中，直径达10 cm的胎头也能通过阴道娩出。由此可知阴道的延展潜力是十分巨大的，这为其成为取标本途径提供了强有力的先天条件。此外，阴道各段对性刺激的反应不同。阴道下1/3段是由外胚层分化而来，分布大量神经纤维末梢，是感受性刺激的最主要部位。阴道上2/3段来自中胚层，此处无神经末梢分布，后穹窿处阴道壁对性刺激感知远不及阴道下段。因此，从理论上讲，选择后穹窿作为切口并不会对患者性功能产生影响。

广义的微创是一种手术理念，狭义的微创就是指手术入路或手术体表切口。为了最大程度地将切口微创化，为什么不选择一个没有疤痕的切口呢？为什么不选择一个没有疼痛的切口呢？为什么不选择一个隐蔽的切口呢？因此，结合上述阴道的解剖生理特性，将后穹窿作为手术取标本切口就是一个最具微创理念的不二之选。

3 经阴道取标本手术的可行性与安全性

在结直肠领域，经阴道取标本手术还是一种新兴技术，但其实这一技术在很早之前就开始在临床应用了。最早可以追溯到1896年，阴道切开术已被报道用于异位妊娠手术标本的取出［5］。近年来，该技术已在妇科手术中广泛应用，其安全性和可行性早已在妇科领域得到充分认可［6］。直至 1991年，STEWERT 等［7］首次报道了经阴道取出结肠标本的病例，并初步论证了结肠标本经阴道取出的可行性。此后，经阴道取标本手术越来越多地在结直肠外科开展，现已用于炎性肠病、结肠憩室、结直肠良恶性肿瘤等疾病的治疗［8］。笔者于2010年在国际上开展了首例经阴道直肠癌根治术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES），手术完全经阴道完成，体表无任何可见疤痕，目前患者术后已高质量存活8年，随访资料也表明患者无任何肿瘤转移复发迹象，术后早期性生活已恢复正常［9］。

在经阴道NOSES术中，阴道切口愈合情况是很多医生担心的问题。其实，在很多妇科手术中，阴道后穹窿会被常规性地切开，甚至术中不需缝合，也并不会影响术后阴道切口愈合，可见阴道这种良好的愈合能力往往高于结直肠外科医生对它的认识。此外，也有大量研究表明，在结直肠经阴道取标本手术中，阴道切口并发症的发生率并没有明显增加［10］。阴道切口是否会影响性功能也是值得关注的问题。PALANIVELU等［11］开展的一项研究，术后1年对11例经阴道取标本的结直肠肿瘤患者进行随访，所有患者均未出现任何性功能方面的异常。KIM等［12］进行了一项对比经阴道与经腹取标本在结直肠手术中的安全性的研究，术后长期随访结果显示，在58例经阴道取标本的患者中，并没有发现直肠阴道瘘与性交功能障碍的病例。此外，在笔者开展的多中心研究中，69例患者采用了经阴道取标本手术，术后患者均未发生直肠阴道瘘，随访结果也没有性功能障碍的报道［3］。综上表明，经阴道NOSES术无论在近期并发症，还是远期功能障碍方面，均表现出很好的安全性，这也为该技术的临床应用提供了强有力的数据支持。

4 经阴道取标本手术适应证要求

适应证如何界定一直是NOSES术的一个热点话题［2］。适应证选择是否合理也是手术能否成功实施的先决条件。基于此，《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017版）》（以下简称《共识》）对这一问题进行了详细阐述，并明确指出“经直肠NOSES术的标本环周直径＜3 cm为宜，经阴道NOSES术的标本环周直径3～5 cm为宜”［13］。《共识》中要求经阴道取标本的最佳环周直径为3～5 cm，这一直径大小也是经阴道取标本手术最理想的适用范围。但在临床工作中，还需结合术者经验及患者个体差异，根据具体情况调整手术的适用范围。此外，如术中需同时切除妇科肿瘤，经阴道取标本更是合理可行的选择［14］。在此，笔者还要强调，在选择取标本途径时，一定要遵循两大原则，即损伤效益比原则和肿瘤功能外科原则，经肛门取标本仍是首选途径，如标本无法经肛门取出，再选择经阴道途径。此外，《共识》中还指出“由于目前尚无法证实阴道切口是否会影响女性生育功能，不建议对未婚未育或已婚计划再育的女性开展NOSES术”［13］，这一点大家也要充分重视。

5 阴道术前准备及术中操作技巧

5.1 术前准备

对于常规结直肠手术，不需对阴道进行消毒。但在经阴道NOSES术中，需要对阴道进行充分术前准备和严格消毒。在美国只有聚维酮碘被批准在阴道中使用。由于聚维酮是水溶性的，可减少对皮肤和黏膜的刺激，也很少引起疼痛或过敏反应。对于拟行经阴道NOSES术的患者，可采用以下方案进行阴道准备：⑴术前3 d使用3‰碘伏冲洗阴道，每天1次；⑵手术当日冲洗阴道后，再用3‰碘伏仔细对宫颈进行消毒；⑶术区消毒时，外阴、阴道及肛门周围等部位需要在原有基础上再消毒2次［15］。结合以上这些操作可以确保阴道的无菌环境。

5.2 阴道切开技巧

在腹腔镜下，直肠子宫凹陷是寻找阴道后穹窿的重要解剖学标志。根据笔者经验，术中充分暴露直肠子宫凹陷，体外助手将膀胱拉钩经阴道外口置入阴道内，用其尖端顶起后穹窿处的阴道壁（图1A）。术者于腹腔镜下横行切开阴道后穹窿，切口长度为2～3 cm（图1B）。由于阴道具有很强的延展性，在切口处上下牵拉扩展（图1C），可将切口扩大至4～5 cm，以满足取标本的要求。

图1 腹腔镜下阴道后穹窿切开

5.3 阴道缝合技巧

阴道切口缝合可选择经阴道外口操作，也可选择腹腔镜下操作。至于两者如何选择，主要根据医生操作习惯以及阴道解剖的具体情况来定。经阴道外口缝合：由于阴道后穹窿位置深，在进行体外缝合时需充分暴露切口。笔者常选用阴道窥器或膀胱拉钩将阴道外口拉开，充分暴露阴道切口，再用2把爱丽丝钳夹持阴道切口上下缘并向外牵拉，最后再进行间断或连续阴道缝合。腹腔镜下缝合：镜下缝合阴道需使用专用的阴道倒刺缝合线，缝合过程中需要将阴道切口上下缘向腹腔内牵拉，术者从阴道切口远端向近端连续缝合。切口缝合后行阴道指诊检查切口是否缝合确切，并在阴道内填塞1块碘伏纱团，术后48 h取出。

6 经阴道取标本手术展望

任何一种新技术都有一个被认知和逐渐完善的过程，NOSES从早期开展到建立一套完整的理论体系，再到涵盖NOTES和经肛全直肠系膜切除术（TaTME），这一过程深刻体现了新事物发展的客观规律［16］。阴道这一自然腔道具有延展性好、愈合能力强、易在镜下显露、术后并发症少、切口隐蔽、无痛感等特点，使其具有了其他器官均不具备的解剖生理优势。在结直肠外科领域，尽管目前经阴道NOSES术的认可度还不及经直肠NOSES术，同时还受到各种主观、客观因素的限制［17-20］，但笔者充分相信，只要我们能转变传统观念，严格把握适应证，掌握操作技巧，经阴道NOSES术在结直肠领域一定能得到进一步推广和应用，也一定能让该技术惠及更多的结直肠肿瘤患者。