π吻合程序化改良在腹腔镜全胃切除消化道重建中的应用与思考

朱初明，张殿彩，杨 力

(南京医科大学第一附属医院普通外科，江苏 南京，210029)

食管胃结合部肿瘤发病率逐渐增高，全胃切除是其主要术式之一。自1999年Uyama等[1]首次报道腹腔镜全胃切除术以来，腹腔镜胃癌根治性全胃切除受到越来越多的关注。目前淋巴结清扫范围已达成共识并形成规范[2]，而腹腔镜下消化道重建与开放手术相比具有很大的差异及自身特点，尤其全腹腔镜下全胃切除的重建方式，由于位置高深，具体哪种重建方式能有效降低手术难度及手术风险并兼顾肿瘤学安全性、更好的生活质量，迄今为止并未达成统一的标准。

除少数中心开展手工吻合外，腹腔镜全胃切除消化道重建主要包括管型吻合及线型吻合[3-4]。管型吻合因为食管切除的位置可以更高，适应证也相对更广，主要用于腔镜辅助食管空肠吻合，全腹腔镜下管型吻合主要以Orvil吻合、反穿刺法为主，此外还包括腔镜下置入折叠荷包钳等方法，其目的都是降低抵钉座置入食管的难度，但管型吻合需要辅助切口下利用切口保护套及无菌手套组成密闭装置重建气腹，吻合时后方显露差，空肠输出袢黏膜被打闭风险及术中污染、吻合口狭窄、漏的比率大于线型吻合器，并且Orvil费用高昂，还需麻醉师配合置管，团队要求较高[5]，因此全腔镜下管形吻合重建受到了诸多限制。相比管型吻合，全腹腔镜下线型吻合易于在狭小的空间操作，对手术视野影响较小，吻合口管径更大，不易发生吻合口狭窄等并发症，尤其对于BMI较高、术中显露较困难的患者更具优势[6]。

目前腹腔镜全胃切除线型吻合主要代表有overlap吻合与π吻合[7-8]。overlap吻合要求先离断食管，检查标本或术中快速冰冻切片确定切缘阴性后再行重建，安全性得到保障，因此适应证较宽，也是腹腔镜下最常选用的方法之一，但离断食管后，食管残端回缩，尤其对于腹段食管较短或食管切除位置较高的患者，食管空肠吻合位置较深，暴露困难，手术难度与风险较大，且共同开口多采用手工缝合，费时费力，对外科医师腔镜技术的要求也比较高。而π吻合相较overlap吻合食管先不离断，在食管有效牵拉情况下完成食管空肠侧侧吻合，并利用“三合一”技术在完成食管空肠离断的同时关闭共同开口，避免了overlap共同开口关闭费时费力的问题，方便快捷，手术难度明显降低，手术时间明显缩短。但传统的π吻合空肠系膜不离断，部分患者存在吻合口张力较大的问题，此外面临着先完成重建后切除肿瘤检查标本进行切缘判断的问题，存在肿瘤安全学隐患，因此也遭到了许多学者的质疑，手术适应证也明显受限。自2016年笔者所在团队首次在国内报道π吻合以来[9]，如何将具有显著优势的π吻合扬长避短，并在保证其肿瘤学安全性前提下进一步扩大适应证，尤其Siewert Ⅱ型胃食管结合部肿瘤中的应用，笔者对π吻合进行了不断的探索与思考，并进行了程序化的改良，主要包括系膜血管离断减少系膜张力；术前胃镜肿瘤上缘2 cm定位评估；切缘阳性的应对措施及预准备；手术安全相关细节的优化。

1 系膜血管的离断

经典的π吻合是不离断系膜行食管空肠吻合，对于系膜张力较大者有增加吻合口漏的风险，因此不适合选择[10]。我们对探查系膜张力较大的患者常规采取系膜血管的离断，离断方式根据患者体型、系膜肥厚程度等具体情况可分别选择辅助切口体外离断、腹腔镜下离断。前者先于腔镜下标记距Treitz韧带25～30 cm空肠，利用上腹部取标本小切口提出体外行空肠系膜离断，获得远端空肠足够的距离后，完成体外空肠侧侧吻合及系膜裂孔的关闭，最后腔镜下行食管空肠π吻合。对于肠系膜较肥厚、体外游离困难的患者，先于镜下离断系膜血管，完成食管空肠π吻合，检查标本切缘后，再从取标本小切口提出空肠完成空肠侧侧吻合及系膜裂孔的关闭[11]，通过上述两种方式解决了系膜张力不确定因素导致适应证受限的问题。两种系膜血管离断方式不同，重建的顺序也不一样，前者是先肠肠吻合，再完成食管空肠π吻合，后者则相反。

2 术前胃镜肿瘤上缘2 cm定位评估

π吻合是先完成食管空肠吻合后再检查标本确定切缘，一旦切缘可疑阳性则存在安全隐患，因此π吻合适应证病变部位一般不超过齿状线，适应证范围比较小[12]。既往经验是通过术前胃镜定位肿瘤上缘，术中经食管开口肉眼观察切缘距离，此时的食管为牵拉状态，切缘安全距离的判断不够精准，存在局限性。我们通过程序化改良，术前胃镜测量肿瘤上缘距齿状线的距离，并于肿瘤上缘2 cm安全距离钛夹定位，命名为安全点，此时食管处于无牵拉状态，术中切开食管的位置位于预计安全点的上方，切开再次探查安全钛夹，可明确切缘安全性，根据钛夹的切开位置与钛夹的距离在切开口侧上方利用“三合一”技术离断空肠与食管。根据2018版《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识》，Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌食管受累小于3 cm，食管切缘距离最少2 cm[13]，据此我们可推断出最大目标食管裸化长度为11 cm(加上60 mm切割闭合器长度)，通过程序化改良术前胃镜肿瘤上缘2 cm精准定位评估、充分游离足够目标长度食管及术中切开探查，保证了安全切缘距离并最大限度降低了切缘阳性的可能性，π吻合的适应证也因此进一步扩大。

3 切缘阳性的应对措施及预准备

主要包括选取上腹正中辅助切口与空肠袢预留长度约60 cm。吻合结束后检查切缘，万一切缘阳性，利用上腹部取标本切口延长，转辅助切口下牺牲10～15 cm空肠袢，重新管型吻合完成重建，这样空肠袢尚有45～50 cm的距离可以抗反流，避免绕脐或偏下方的切口、担心空肠袢距离过短引起反流造成的被动[12]。

4 部分手术细节的优化

如肿瘤累及食管3 cm内，食管空肠吻合位置相对较深，因而对食管周围的空间显露要求较高，除常规肝脏左叶悬吊外，游离悬吊膈肌食管裂孔也很重要，必要时需切开部分右侧膈肌脚[13]，一是利于食管的充分游离，二是便于食管空肠吻合的顶点也是吻合口张力最大处的加强，建议常规“8”字缝合加固。此外，食管空肠离断后的残端及共同开口交汇处的处理，建议采用倒刺线连续缝合，对减少吻合口漏、出血具有一定意义。关于空肠系膜裂隙及Petersen间隙的关闭，建议采用倒刺线的连续缝合，简便易行，但应注意避免造成系膜血管的损伤出血。

5 结 语

通过笔者单中心的临床实践，取得了较好的临床效果，说明π吻合的程序化改良安全可行，尤其对于Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌食管受累小于3 cm，通过系膜离断及术前胃镜肿瘤上缘2 cm定位评估改进，在获得更高安全切缘的同时，降低了手术难度，缩短了手术时间，加上部分手术细节的优化，降低了手术风险，进一步扩大了π吻合的适应证。但我们临床例数还较少，期待样本量的扩大，并开展相关的临床研究进一步加以证实推广。