双镜联合治疗食管胃底静脉曲张对门脉高压性胃病的影响

张浩然，黄 静，徐鹿平，吴一鸣

(1.蚌埠医学院研究生院，安徽 蚌埠，233030；2.嘉兴市第一医院消化内科；3.嘉兴市第一医院肝胆外科)

门脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)是门静脉高压的常见并发症之一，在肝硬化患者中的发病率高达20%～98%[1]。内镜是诊断PHG的主要方法，表现为胃黏膜弥漫性红斑，网格状分布，呈马赛克或蛇皮样改变[2]。PHG的主要临床表现为呕血、黑便、胃纳减退、上腹隐痛，容易引起缺铁性贫血，同时可诱发肝性脑病等严重并发症。长期以来容易被临床医师忽视。PHG导致的急性出血发病率为2%～12%，慢性出血发病率为3%～26%，并且与肝硬化患者预后相关[1,3]。目前，PHG的治疗手段较为局限，以β-受体阻滞剂为代表的药物疗效不佳，禁忌较多，患者依从性差，为辅助治疗措施。传统分流术能有效降低门静脉压力，容易诱发或加重肝性脑病。经颈静脉肝内门体分流术及肝移植术要求较高，费用高昂，难以推广。腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术(laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization，LSPD)、胃镜下组织胶+硬化剂及套扎治疗、LSPD联合胃镜治疗是目前肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血常用的治疗方法[4-8]，三种治疗方式各有优缺点。本研究回顾分析2012年2月至2020年8月嘉兴市第一医院收治的82例门静脉高压食管胃底静脉曲张患者的临床资料，旨在探讨LSPD联合胃镜治疗肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张对PHG的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾性队列研究方法。收集82例肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者的临床资料，其中男53例，女29例，32～88岁，平均(62.1±10.2)岁。结合病史、胃镜及门静脉CT造影，患者均符合肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张的诊断。其中乙型肝炎后肝硬化20例(24.4%)，晚期血吸虫病肝硬化45例(54.9%)，酒精性肝硬化13例(15.9%)，其他病因性肝硬化4例(4.9%)。Child-Pugh分级A级37例(45.1%)，B级44例(53.7%)，C级1例(1.2%，行单纯胃镜治疗)。根据患者接受的治疗方式进行分组，单纯接受胃镜下治疗的42例纳入胃镜组，LSPD治疗的22例纳入腹腔镜组，LSPD联合胃镜治疗的18例纳入双镜联合组。本研究通过嘉兴市第一医院伦理审批，批号：LS2021-KY-384-02。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)18～90岁；(2)术前胃镜、腹部B超、门静脉CT血管成像等检查明确诊断肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张；(3)术前、术后接受胃镜检查；(4)患者对研究知情同意。排除标准：(1)合并胃癌、胃溃疡等消化系统其他疾病；(2)合并循环、呼吸、血液等系统危急重症；(3)临床资料缺失。

1.3 手术方法

1.3.1 胃镜下食管胃底静脉曲张的治疗 患者取左侧卧位，静脉注射盐酸哌替啶50～75 mg，轻柔进镜暴露曲张静脉，曲张静脉内径<1.0 cm，采用套扎器由齿状线开始螺旋向上逐根套扎；曲张静脉内径≥1.0 cm，采用聚桂醇硬化剂联合组织胶注射治疗。根据曲张静脉内径大小注射1～4点，每点注射10 mL聚桂醇硬化剂，组织胶0.5～1.5 mL。注射后将针芯退入外套管，并利用外套管暂时压迫针眼止血。针眼出血不止时，可在出血点附近再次注射或喷洒8%去甲肾上腺素止血，见图1。

图1 食管静脉曲张套扎

1.3.2 胃镜下胃底静脉曲张的治疗 患者取左侧卧位，充分暴露胃底，有胃肾分流的患者先用钛夹夹闭血液流出道。确认最佳注射点后，助手先用生理盐水冲管，准备组织胶与聚桂醇硬化剂注射液。注射针刺入血管后，助手立即推注聚桂醇硬化剂注射液4～6 mL，然后推注组织胶0.5～1.5 mL，最后再推注聚桂醇硬化剂注射液4～6 mL，退针。其他需要注射的部位重复上述步骤，直至整个隆起曲张静脉变色、变硬。

1.3.3 LSPD 全身麻醉后患者取平卧“大”字位，首先于脐部做切口建立CO2气腹，采用4孔法施术，腹腔镜进入腹腔后先找到脾动脉予以夹闭，阻断脾脏血供，脾脏逐渐缩小后开始离断脾脏周围韧带及脾蒂，同时逐一分离贲门胃底周围血管，并离断，见图2，具体方法见参考文献[9]。

图2 LSPD

1.3.4 双镜联合治疗 胃镜下治疗后，2～4周内行LSPD。术前行门静脉CT造影及胃镜检查评估门静脉高压、食管胃底曲张静脉及PHG情况。腹腔镜治疗前凝血酶原时间控制在17 s以内，白蛋白维持在30 g/L以上，纠正水电解质紊乱及肝性脑病，控制全身感染、腹腔积液、胸腔积液等。

1.4 观察指标与随访 收集患者术前血常规、肝肾功能、凝血功能等血液指标，以及术前1个月内胃镜检查资料。术后3个月内随访血常规、肝肾功能、凝血功能、PHG情况。PHG诊断及分级参考McCormack等[10]提出的经典2分级法。轻度：马赛克或蛇皮样表现伴轻度发红；重度：存在红斑，糜烂或点状出血。内镜下治疗与检查、腹腔镜手术均由同一团队完成，以消除可能的偏倚。PHG的严重程度由内镜小组3名成员讨论决定。

2 结 果

2.1 三组患者术前资料的比较 三组患者性别、年龄、病因及Child-Pugh分级差异均无统计学意义(P>0.05)。三组患者术前白细胞、血红蛋白、转氨酶、总胆红素、白蛋白、血肌酐、血尿素氮、凝血酶原时间及国际标准化比值差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组门静脉高压患者一般资料及术前血液指标的比较

2.2 三组患者术后血液指标的比较 双镜联合组与腹腔镜组术后凝血功能、白细胞及血小板等指标优于胃镜组，腹腔镜组术后总胆红素指标优于胃镜组，双镜联合组术后肾功能优于胃镜组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组患者术后血液指标的比较

2.3 三组患者PHG的比较 术前胃镜检查共发现46例(56.1%)PHG。组内治疗前后相比：双镜联合组术后PHG明显改善，胃镜组部分加重，差异均有统计学意义(P<0.05)；腹腔镜组差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较，双镜联合组PHG改善明显优于胃镜组与腹腔镜组，差异均有统计学意义(P<0.05)；胃镜组与腹腔镜组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。部分患者治疗前后PHG内镜下表现见图3。

表3 三组门静脉高压患者术前、术后PHG的比较[n(%)]

图3 1、2：双镜治疗前后胃底；3、4：内镜治疗前后胃底；5、6：腹腔镜治疗前后胃底

3 讨 论

PHG是门静脉高压最常见的胃黏膜病变，其发病机制尚不明确，大多数研究认为门静脉高压是其发生的必要条件[1-2,11]。Simbrunner等[12]的研究发现，PHG患者的胃组织总血流量增大，胃黏膜局部血流量减少，容易造成缺氧、黏膜防御屏障破坏，引起胃黏膜损伤。也有研究发现，胃黏膜血管扩张、淤血及前列腺素、缺氧诱导因子等因素在PHG发生过程中同样发挥着重要作用[1-2,1-15]。目前，Baveno Ⅶ门静脉高压共识指出，内镜下经氩离子凝固术、喷洒止血粉及经颈静脉肝内门体分流术等均可用于治疗PHG出血，而β-受体阻滞剂用于预防再出血[16]。

PHG在肝硬化食管胃底静脉曲张患者中的发病率较高，造成的急、慢性出血与食管胃底静脉曲张破裂出血难以鉴别，后者出血较为凶险。PHG的存在是静脉曲张的独立预测因素[1,17-20],PHG与食管胃底静脉曲张有共同的门静脉高压病理生理基础，在治疗上相互影响。胃镜下硬化剂、组织胶、套扎等方法是目前食管胃底静脉曲张的一线治疗方法，在治疗不同直径、位置的静脉曲张方面各有优势，研究证实，胃镜下不同方法联合应用可提高治疗效果，复发率更低[21-23]。LSPD是治疗肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张的主要外科手段，但对患者一般状况要求较高，手术准入要求较内镜治疗高，急性出血期手术危险性较大。以上治疗方式对PHG的影响鲜有涉及。笔者团队前期研究三种手术方式对曲张静脉疗效时发现[5]，术后对PHG产生了不同的影响。大多数研究表明，内镜治疗后会出现新发或加重的PHG[24-25]。内镜治疗后部分PHG有加重倾向，这与本研究结果一致。这一表现可能因内镜治疗仅阻断食管胃底表面微循环，仍有深层食管-胃底交通支残留，未能有效降低食管-胃底侧支循环压力。短期内可能造成门静脉压力升高，微循环重新建立，PHG随之进展。也有研究表明，这可能是内镜治疗后胃与食管内血流重新分布的结果，部分会加重原有的PHG，另有部分是短期的、可逆的PHG[26-28]。

本研究结果发现，双镜联合治疗后PHG显著缓解，单纯腹腔镜断流术后PHG无明显改善。目前，PHG的治疗主要着眼于降低门静脉压力，传统治疗方式受限于禁忌证及并发症较多[1,11]。急性出血期患者直接行LSPD治疗危险性较大，预后不佳。内镜治疗充分阻断食管-胃底表面侧支循环，短期内解决急性出血问题，禁忌较少。内镜序贯LSPD治疗有效提高了安全性，同时阻断深层残留交通支[7]。双镜联合治疗未明显降低门静脉压力，但充分降低了食管-胃底侧支循环压力，使胃部血液供应趋于正常，避免局部血管扩张、充血、黏膜缺氧。这种局部血流重新分布能改善肝脏血供，同时改变内脏血管神经兴奋性及血管活性物质分泌，利于胃黏膜防御机制修复，增强胃肠动力，降低淤血风险[13-14,17,29]。上述血流动力学变化能有效缓解PHG，同时降低门脉压力波动诱发肝性脑病等严重并发症的风险；单纯LSPD治疗不能完全阻断门静脉胃周浅层侧支血供，未能有效改善PHG。

本研究中，术后双镜联合组与腹腔镜组白细胞、血小板、凝血功能均优于胃镜组，且前者肾功能优于胃镜组。这表明LSPD能有效缓解脾功能亢进。同时门静脉血流重新分布，减少炎症因子通过门静脉循环回流至肝脏，减轻肝脏炎症反应，从而改善肝细胞血液与营养供应，利于肝细胞再生及合成功能恢复[30]。因此，双镜联合与单纯腹腔镜治疗均能有效改善凝血功能、缓解脾功能亢进，从而降低出血及感染风险，改善预后。而内镜续贯腹腔镜治疗同时阻断食管-胃底表浅及深层侧支循环，避免短期再出血，利于整体生理机能的恢复。同时肝脏血液灌注更加稳定，肝脏功能恢复更好，充分发挥降解有害物质的作用，有效降低血管收缩与舒张因子紊乱的风险，降低肾脏代谢负担，提高肾脏灌注，改善肾功能[29,31]。

综上，LSPD联合胃镜治疗肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张的同时可有效改善PHG、脾功能亢进、肾功能及凝血功能，单纯胃镜治疗后PHG有加重倾向。然而本研究为单中心回顾性分析，入组病例数有限，结论尚需多中心、大样本研究进一步证实。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 张浩然：论文撰写、数据整理、统计分析、论文修改；徐鹿平：实验操作；黄静：数据收集；吴一鸣：实验操作、统计分析、论文修改、研究指导、经费支持。