腹腔镜短肌鞘Soave与Swenson治疗常见型巨结肠的疗效对比研究

陈 伟，陈铨涛，冯晓川

(中山大学附属中山市人民医院小儿外科，广东 中山，528400)

自1995年Georgeson等[1]报道腹腔镜辅助下Soave根治术治疗先天性巨结肠以来，越来越多的学者采用腹腔镜辅助完成巨结肠根治术。腹腔镜辅助可显著降低手术创伤，缩短肠蠕动恢复时间、早期恢复进食时间、住院时间，而且术后切口更美观[2-3]；临床采用最多的是腹腔镜辅助Soave与Swenson。目前临床研究多针对手术方式的改良，如短肌鞘Soave、腹腔镜辅助Swenson-like、腹腔镜辅助下经肛门梯度切除直肠肌鞘等术式，可有效改善术后并发症[4-6]，但针对这两种术式的临床研究甚少。短肌鞘减少了残余直肠肌鞘的相关并发症，但腹膜返折下的直肠游离不可避免；Swenson完全切除了病变肠段，但直肠盆段游离涉及骨盆植物神经、周围器官副损伤，一直困扰着术者，因此有必要进一步探索与研究。我院小儿外科较早开展腹腔镜辅助下巨结肠根治术，现将两种术式治疗巨结肠的临床疗效报道如下，以期为手术方式的选择与手术经验积累提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2016～2020年中山市人民医院小儿外科收治的44例常见型巨结肠患儿，其中腹腔镜短肌鞘Soave组18例(A组)，腹腔镜Swenson组26例(B组)。患儿均出现反复便秘症状，术前行钡灌肠大肠造影诊断为病变范围由肛门至直肠近段或乙状结肠的常见型巨结肠，其中15例术前行直肠黏膜活检，29例术中活检明确无神经节细胞。

1.2 手术方法 两组均由同一治疗组施术。A组：常规气腹后，脐上缘建立5 mm观察孔，平脐左上腹、右上腹建立操作孔。探查腹腔，明确肠狭窄段、扩张段、移行段，狭窄段直肠近浆肌层活检，明确无神经节细胞。游离结肠、直肠系膜至腹膜返折处，注意保护双侧输尿管及输精管，使用5 mm超声刀打开腹膜返折向下游离直肠，紧贴直肠后壁分离，保护直肠固有筋膜，避免进入骶前间隙(棉花样无血管区域)，至骶尾关节平面；紧贴直肠前壁分离，不破邓氏筋膜，直至高于后壁平面1～2 cm(约达前列腺/阴道末端)，两侧沿直肠侧壁，注意保护直肠固有筋膜，注意不要切开直肠侧韧带。转会阴组，经肛齿状线上0.5 cm处由直肠肌鞘内分离直肠黏膜、黏膜下层，至盆端会师，环形切开直肠肌鞘，向下拖拉结肠至切口处，切除病变肠段，分浆肌层、全层间断吻合于直肠齿状线上黏膜切口处。经腹留置盆腔引流管，经肛门留置肛管。B组：操作同前。游离结肠、直肠系膜至腹膜返折处，5 mm超声刀切开腹膜返折，紧贴直肠肠壁向下游离至肛管皮下；转会阴组，卵圆钳钳夹结肠经肛门套叠状脱出，后壁约1 cm切开直肠，全层吻合，前壁约2 cm切开，边离断边吻合，送入吻合肠段，经腹留置盆腔引流管，经肛门留置肛管。

1.3 术后随访 观察围手术期情况：手术时间、出血量、术后进食时间、留置尿管时间、住院时间、术后并发症。出院后1个月、3个月、6个月、1年于门诊复查。记录患儿便秘、粪污、小肠结肠炎发生率，观察阴茎晨勃情况。

2 结 果

2.1 患儿一般资料 两组患儿在性别、年龄、体重、病变肠段范围等方面差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组患儿临床资料的比较

2.2 围手术期一般情况 两组手术时间、手术出血量、进食时间、住院时间差异无统计学意义。两组术后短期排便习惯改变，排便次数增多，差异有统计学意义；排便次数多集中在5～10次/d，在排便>10次的患儿中，A组8例(44.4%)，B组3例(11.5%)；≤5次的患儿中，A组2例(11.1%)，B组8例(30.8%)。见表2。

表2 两组患儿手术相关指标的比较

2.3 术后并发症的比较 术后短期并发症中，B组出现1例腹腔感染，后经腹腔引流管持续引流、给予抗生素等保守治疗后好转，未出现严重并发症。两组未出现切口感染、吻合口漏、吻合口狭窄；术后5 d左右拔除尿管，未出现排尿困难。术后肛周皮炎发生率A组多于B组[8(44.4%)vs.4(15.4%)]，差异有统计学意义。术后远期并发症(便秘、污粪、小肠结肠炎)发生率差异均无统计学意义。术后A组14位家长观察阴茎不自主晨勃情况，其中12例(85.7%)可见晨勃；B组20位家长观察到16例(80%)晨勃，两组差异无统计学意义。见表3。

表3 两组患儿术后并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

先天性巨结肠的手术方式一直存在争议，从早期“开腹-经肛门拖出”发展至更微创的“单纯经肛门或腹腔镜辅助”。单纯经肛门因操作空间狭小，过度暴露易损伤肛门括约肌导致失禁，多推荐治疗短段型巨结肠；腹腔镜对腹腔肠管游离有明显优势[7]，切除病变肠段充分，是治疗常见型巨结肠的理想方法。我们较早开展腹腔镜辅助巨结肠根治术，早期采用腹腔镜辅助Swenson，治疗效果满意，术中腹膜返折下直肠游离一直存在挑战，为避免盆腔过多游离，我们开展了腹腔镜辅助短肌鞘Soave。早期Soave保留的长肌鞘一直让学者们诟病，有研究表明，短肌鞘能很好避免残留肌鞘存在的并发症，效果良好[4,8]。

长期以来，因Swenson需更多的盆腔游离，手术难度大，潜在的副损伤多，更多的学者选择Soave。一项针对全欧洲小儿外科医师巨结肠手术方式的问卷研究中[9]，65%的受访者选择Soave，其次为Duhamel与Swenson，我国小儿外科医生同样倾向于Soave[10]。腹腔镜技术的开展，为术者提供了更清晰的术野、更精确的操作，大家开始重新思考Swenson的意义，毕竟病变肠段的完整切除是手术的基本原则。一些针对Swenson改良术式的研究表明[5,11]，其排便、控便效果良好，未发生术后排尿、性功能障碍。我们的研究与文献报道一致，两组患儿术后留置尿管时间差异无统计学意义，未发生尿潴留、排尿困难。术后随访，两组患儿晨勃情况差异无统计学意义。

腹膜返折下病变直肠的游离一直是术者面临的挑战，直肠与膀胱、尿道、生殖腺器官毗邻，过度的游离容易导致副损伤；盆腔植物神经损伤是小儿外科医师最忌惮的问题。关于这方面，成人直肠癌切除术为我们提供了更多的经验[12-13]，直肠盆部无特征样系膜组织，肠壁由直肠固有筋膜包绕保护，而直肠固有筋膜与周围筋膜存在无血管、神经的安全间隙，后壁为骶前间隙(棉花样无血管区域)，前壁为邓氏筋膜，两侧为直肠侧韧带，在安全的平面切除肠壁，能有效避免盆腔脏器损伤。实际巨结肠手术操作中紧贴直肠肠壁，基本不会突破直肠固有筋膜，对周围器官无损伤。

本研究中，两组术后短期排便习惯均改变，排便次数增多，差异有统计学意义；在排便>10次的患儿中，A组8例(44.4%)，B组3例(11.5%)。这可能与Soave术经肛门游离小段直肠黏膜，需牵拉肛门括约肌有关；但由于游离距离短，并未出现术后失禁。排便功能机制包括：完整的肛管感觉、自主括约肌控制、肠蠕动正常[14]。短肌鞘保留了部分直肠肌层副交感神经感受器，且完整地保留了肛门内、外括约肌的功能。两组术后污粪发生率差异无统计学意义。术后肛周皮炎是围手术期必须重视并防治的并发症。本研究中，A组术后肛周皮炎发生率高于B组[8(44.4%)vs.4(15.4%)]。这可能与A组术后短期排便次数增多有关，且术中肛门操作及肛门牵拉影响肛周皮肤。术后需保持肛门周围清洁与干燥，及时清理粪便，并用风筒吹干，常规涂抹隔离霜能有效治疗肛周皮炎。随着排便次数的减少，一般术后1～3个月皮炎自愈。两组小肠结肠炎发生率差异无统计学意义[2(11.1%)vs.3(11.5%)]，与Yokota等[5]的研究一致，但较既往开腹或经肛手术的发生率低。巨结肠术后小肠结肠炎的发生是术后肠道梗阻与肠段黏膜抵抗力下降共同作用的结果，吻合口狭窄或漏、肠梗阻是术后发生小肠结肠炎的高危因素[15]。本研究中两组均未发生吻合口狭窄、吻合口漏。

巨结肠术后便秘复发与病变肠段切除不够有很大关系，单纯切除狭窄段肠管显然是不准确的，代偿性扩张肠管多继发肠神经节细胞缺如，目前多主张切除扩张肠管至接近正常横径近端结肠。单纯经肛肠段切除范围是有限的，腹腔镜肠管游离优势明显，可直视下判断正常肠段，并术中切取活检，证实有神经节细胞；肠系膜游离止血确切，可避免术后肠扭转。本组术后便秘发生3例(6.8%)，明显低于文献报道的11%～44%[2]。

腹腔镜辅助Soave与Swenson治疗常见型巨结肠均是安全、有效的，术中需在安全解剖平面下谨慎游离直肠；腹腔镜辅助Soave术后短期排便次数增多明显，肛周皮炎多见；长期随访中，两种术式的术后并发症发生率差异无统计学意义，但对术后性功能的影响有待进一步观察。