吲哚菁绿应用于先天性胆管扩张症腹腔镜治疗的价值初探

程 华，吴昊钧，梁梦萍，谭 颖，陈利平

(1.四川大学华西医院重症医学科，四川 成都，610041；2.四川大学华西医院胆道外科)

吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)作为腹腔镜下荧光显影剂，在普通外科手术中的应用逐渐增多，安全性已被证实。其荧光可穿透组织的特性及100%从胆汁排泄的特性，适于腹腔镜手术中的胆道显影。自2009年Ishizawa等[1]于腹腔镜胆囊切除术中应用ICG荧光染色显影后，ICG通过静脉/胆管注入来确认胆管走行即术中荧光染色的临床实用性在业界逐渐得到认识，多篇文献报道，使用ICG术中荧光显影肝外胆管具有优势[2-3]。目前ICG在其他腹腔镜胆道手术中的应用研究较少。治疗先天性胆管扩张症(congenital biliary dilatation，CBD)的腹腔镜手术(laparoscopic surgery for congenital biliary dilatation，LSCBD)——肝外扩张胆管切除、胆肠吻合术作为治疗大部分CBD的标准术式，手术难度较小，临床应用越来越广泛。使用ICG荧光辅助LSCBD可能具有优势，但相关报道较少。本文回顾性收集2021年5月至2021年12月我中心为5例CBD患者行LSCBD的相关资料，探讨LSCBD术中应用ICG荧光辅助的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2021年5月至2021年12月5例成功施行LSCBD患者的临床资料，其中男1例，女4例，年龄40(21)岁，术前均诊断为先天性胆管扩张症，3例有上腹部手术史。其中按照董氏分型，4例C型，1例D1型，均行完全腹腔镜下肝外扩张胆管切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。纳入标准：(1)术前诊断为CBD，拟行LSCBD；(2)术中行ICG辅助。排除标准：(1)中转手术方式，改行肝脏切除等；(2)临床资料不完整。患者均完全了解手术过程、风险、应用ICG的优势及中转开腹的可能性。本研究中患者书面知情同意，经四川大学华西医院伦理委员会同意。

1.2 手术方法 术前均行上腹增强CT，层厚0.625～1 mm，并以此行3D重建三维成像(图1)。直观呈现病变位置及与血管、重要解剖结构的关系。外周静脉注入ICG染色液5 mg(蒸馏水稀释至10 mL，取2 mL)，其中2例患者于术前6～8 h注射，3例于术前0.5～1 h注射。手术医师固定，均具有参与20例以上腹腔镜胰十二指肠切除术的手术经验，常规左右固定站位双主刀模式进行操作。(1)Trocar位置：脐周(上、下)作为观察孔，分别于左、右腋前线肋缘下锁骨中线脐水平稍上方做操作孔，双主刀分别立于患者左右两侧，气腹压力维持在10 mmHg左右。(2)探查与切除阶段：进入视野后即转化为彩色荧光模式，常规全腹探查，松解腹腔粘连。解剖胆囊三角，暴露出胆囊管汇入部位。在胆总管腹侧区下降十二指肠，部分胃右动脉遮挡术野严重，用Hem-o-lok夹闭离断(图2)。沿ICG显影的胆总管左侧壁向头侧、尾侧仔细解剖游离，注意辨认与保护血管。自胆总管壁左侧(图3)向后方打通胆总管背侧隧道并绕线悬吊(图4)，继续游离胆总管背侧面。游离充分后于胆总管上方靠近左右胆管汇合部离断胆总管上端，注意保护右肝动脉。向下方牵引胆总管，分别自左侧、右侧沿胆管壁游离胆总管胰腺段(图5)，直至胆管变细处，予以Hem-o-lok夹闭离断(图6)。标本装入标本袋内经切口取出，两断端送术中冰冻病理检查。(3)重建阶段(图7)：距Treitz韧带20 cm左右离断空肠，横结肠系膜开孔，经结肠后上拉与胆管行端侧吻合，用4-0可吸收倒刺线连续缝合，根据吻合口扩张情况放置临时支撑管(取自小儿6-8F尿管)。距吻合口45 cm左右用闭合器行肠肠侧侧吻合，4-0倒刺线连续缝合关闭进枪处。(4)检查关腹：分别于胆肠吻合口前、后方放置引流管，经切口引出固定，逐层关闭切口。

图1 3D重建董氏C型及董氏D1型 图2 循荧光指引解剖游离胆总管前方腹侧面，离断胃右动脉

图3 循荧光指引解剖游离胆总管左侧缘

图4 胆总管背侧打通隧道并悬吊，充分解剖游离扩张 图5 分别向左、右两侧牵拉分离胆总管胰腺段的胆管头、尾侧

图6 离断胆总管下段 图7 胆肠吻合及肠肠吻合

1.3 观察指标与评价标准 (1)观察指标：腹腔镜开腹中转率、总手术时间、术中出血量及ICG胆总管显影率、术后住院时间、术后拔管时间、术后并发症情况。并发症包括术后腹腔出血、胆漏、胃瘫、肝功能不全等。术后出血定义为引流管可见血性液或便血所致的术后输血或二次手术；胆漏定义为术后5 d以上引流管内仍有胆汁样液体，且其中胆红素浓度为血清胆红素指标3倍以上[4]。(2)评价标准：围术期并发症评估参照Clavien-Dindo分级系统[5-6]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 26.0进行数据分析。计数资料采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料用中位数(四分位数间距)表示。

2 结 果

患者均成功完成LSCBD，无中转开腹及ICG相关过敏反应。术中胆总管均显影，其中ICG长时注射1例、ICG短时注射3例肝脏显影。总手术时间为145(35)min，2例术前怀疑胆总管结石、新生物待排行术中胆道镜探查。术中出血均少于50 mL，无输血病例。患者均于术后第1天拔除胃管，术后引流管拔除时间4(1)d，术后住院7(1.5)d，无术后出血、胆漏、胃瘫及≥Clavien-Dindo Ⅱ级并发症发生。术后病理均提示符合胆总管囊肿样病变，未见恶性病变。

3 讨 论

3.1 肝外病变胆管切除、胆肠吻合术适应证 CBD曾经被称为先天性胆管囊肿或胆总管囊肿，是一种先天性病变，常见于亚洲人，CBD的发病率约为1/1000，女性为男性的3～4倍。多于婴儿期、儿童时期确诊，25%的患者在成年期确诊[7-8]。CBD以局部的胆管异常扩张为主，临床可表现为右上腹痛、发热及黄疸等胆管炎症状，继发结石、胆源性胰腺炎或肿瘤。CBD的分类首先由ALONSO-LEJ等[9]于1959年提出，后被Todani等[10]修改，我国董家鸿等[11]根据病变胆管扩张在胆管树分布的部位与范围、并发肝脏病变及其与手术方式选择的关系，提出董氏分型，并被2017年的胆管扩张症诊断与治疗指南推荐[12]。董氏分型中C型与D1型均建议行肝外病变胆管切除与胆肠吻合术，以防止囊肿癌变、减少胆石形成等。

CBD术前诊断主要结合磁共振胰胆管造影、内镜逆行胰胆管造影、CT、彩超等辅助检查。本研究中术前患者均行3D重建，除明确CBD分型外，还可直观显示胰腺与狭窄的胆总管远端的关系，显示肝动脉、胃右动脉等与病变的关系，指导手术。

3.2 腹腔镜下肝外扩张胆管切除、胆肠吻合术 随着腹腔镜肝胆外科手术技术的进步与成熟，首例LSCBD于1995年报道后[13]，该术式开始在世界范围内实施。多数研究证实，LSCBD可减少疼痛，加速术后康复，未明显增加并发症发生率及住院费用，并能显著缩短术后住院时间，改善患者对手术的主观耐受能力[14]。该类患者多合并反复发作的胆管炎，其手术难点多数文献总结为：(1)囊壁周围组织炎性粘连导致解剖关系不清晰，与周围门静脉、肝动脉、胃右动脉紧邻时可能造成大出血、失血性休克等严重并发症；(2)繁杂的消化道重建[15-16]。笔者团队开展LSCBD早于腹腔镜胰十二指肠切除术，开展时间已有3年以上，手术时间通常在3 h以内。我们认为随着腹腔镜下缝合、分离等操作的不断熟练，LSCBD会更加安全便捷。

3.3 ICG荧光辅助腹腔镜下肝外扩张胆管切除、胆肠吻合术 可视化、智能化、精准化是现代微创外科的发展方向。利用ICG代谢特性、穿透组织特性，腹腔镜下辅助荧光显影，能够可视化定位特定组织或特定管道结构，其使用频率呈现逐年升高的趋势，其功能与作用也在不断研发与改进[17]。本研究中使用ICG荧光辅助后扩张的胆总管可视化率为100%，带来的获益主要在分离切除胆总管阶段。我中心LSCBD术中一般采用沿胆总管腹侧面-左侧缘-背侧的顺序分离解剖并悬吊胆总管，加以ICG辅助可视化胆总管后，胆总管壁与周围组织界线分明，尤其使分离胆管左侧缘至背侧时更加精准，并且可有效保护肝动脉、门静脉等免受损伤，缩短游离时间，减少出血。在肝十二指肠韧带结构不清的患者中，此效果更明显。需要注意的是，炎症反应等因素可能导致组织增厚，荧光显影可能模糊，但仍具有指引作用，随着该部位的不断解剖深入，经ICG可视化的胆道会逐渐清晰，引导作用不断增大。本研究中离断近端胆管后便切换回普通模式进行手术。目前ICG应用于LSCBD的研究极少，尚无经验可循，我们拟在后续的LSCBD病例中继续探索ICG胆道显影在引导解剖胆总管胰腺段、判断胆总管下端离断部位、胆肠吻合后评估胆肠吻合口通畅程度方面的应用价值。

此外，本研究中4例术中肝脏显影，3例合并上腹部手术史。我们发现肝脏可视化后在分离腹腔粘连、解剖暴露肝门的过程中也具有明显的引导作用，可缩短分离时间、减少出血。其中ICG短时给药肝脏的显影率为100%，因此我们认为，ICG辅助LSCBD时，术前0.5～1 h静脉注射的方式可能获益更大。本研究中5例患者总手术时间为145(35)min，术中出血少，平均住院7(1.5)d，术后未发生并发症。

综上，ICG辅助腹腔镜下肝外扩张胆管切除、胆肠吻合术治疗先天性胆管扩张症安全、可行，术中胆总管显影有效，可指导手术，减少术中出血，缩短手术时间。本研究样本量较少，仍需大样本随机对照实验加以证实，而ICG辅助胆道显影在LSCBD术中的应用范围可能继续扩大，应用方式可能继续拓展。