经腹腔入路腹腔镜切除腹膜后肠源性囊肿1例报告

安徽省铜陵市人民医院泌尿外科 吴 俊，王一行，徐秀民，宇洪涛，左泽平

肠源性囊肿(enterogenous cyst，EC)又称神经管和原肠囊肿，临床较为罕见，发病机制尚未完全明确[1]。本文报道1例我院收治的腹膜后EC，经腹腔入路行腹腔镜下完整切除，现将诊治过程汇报如下。患者女，49岁，2020年12月19日因“发现左腹膜后占位1周余”入院。患者平素间歇有左腰部酸胀不适，偶有尿频、尿急症状，曾在我院门诊行泌尿系CT检查，提示左肾下缘后腹膜区占位。既往无特殊，专科查体无特殊。术前检查：血压135/80 mmHg，血常规、肝肾功能、凝血功能均未见明显异常，尿常规提示WBC(+)，口服抗感染药物治疗复查正常。泌尿系增强CT示：左肾下极见点状脂性密度影，边缘清晰，其下方见椭圆形囊性密度影，边缘清晰，约5.0 cm×3.5 cm大，囊内密度均匀，增强扫描各期均未见明显强化(图1)。影像诊断：左肾下方后腹膜囊肿，良性结节，神经源性肿瘤待排。术前评估无明显手术禁忌证，全麻下行腹腔镜左腹膜后肿物切除术。患者取右侧斜卧位，分别于左侧腹直肌旁平脐水平、锁骨中线肋缘下、腋前线平脐水平处做12 mm切口，穿刺Trocar，在腹腔镜监视下沿结肠旁沟切开后腹膜，将结肠推往内侧后显露腹腔后间隙。肿块长径约5.0 cm，呈椭圆形，包膜完整(图2)，沿包膜仔细游离肿物背侧、腹侧及上下侧，见背侧与腰大肌筋膜呈条索状粘连，仔细分离粘连条索，结扎近端，远端超声刀离断，完整切除腹膜后肿物。将肿物放入标本袋，包膜完整，超声刀点破肿物囊壁，见黄白色液体流出，约30 mL，吸尽囊液，创面可靠止血，手术操作顺利，术中生命体征平稳。病理检查：囊肿一枚，约4.5 cm×3.0 cm×2.0 cm大，囊壁菲薄。镜下见囊壁内衬扁平上皮，部分见柱状上皮，符合EC。术后患者恢复良好，无并发症发生，7 d后出院，现门诊随访1年，未见囊肿复发与转移。

图1 泌尿系增强CT表现 图2 腹腔镜术中探查表现

讨 论 EC是一种先天性发育异常，是在脊索发育的第三个胚胎周期内由胚胎遗传错误导致，WHO将其定义为一种囊肿，内壁衬有类似于胃肠道上皮且能分泌粘液的上皮[2-3]。本病一般发于椎管、颅内及纵隔内，甚至出现在胰腺、睾丸及皮下组织，腹膜后少见，发病机制尚不明确，有学者认为可能与胚胎发育过程中原肠胚向腹膜后间隙的迁移相关[4]。EC发病于各个年龄段，以婴儿期、儿童期多见。在腹膜后区域多位于左侧，一般见于成人，原因为此病早期无特异性表现，且腹膜后空间较大，多在体检时或出现症状时才发现。随着囊肿体积增大可能引起局部疼痛、胃肠道压迫症状等，同时囊内物质存在继发出血、感染等可能[5]。

腹膜后EC多生长缓慢且为良性，临床诊断存在一定难度，容易与其他囊性病变混淆，包括囊腺瘤、囊性畸胎瘤、淋巴管瘤、血管瘤、苗勒管囊肿及其他先天性囊肿等[6]。CT、腹部MRI是常用的影像学辅助检查手段，尤其腹部增强CT，可清晰评估囊壁及囊内液体病变性质，一般可见边界清楚、密度低且均匀的囊性病变，但毗邻消化道器官时可被误认为胃或胰腺假性囊肿，继发感染、出血时可导致囊壁不规则增厚，从而被误判为类似于肿瘤的实性肿块，导致误诊[7]。MRI是另一种可选择的影像学诊断方法，它可更清楚地界定解剖边缘，囊液在T1与T2加权像上呈混合信号，或T1低信号、T2高信号，信号均匀性类似于液体[8]。这些检查有助于鉴别EC与其他囊性病变，为临床医师提供参考依据。此病最终确诊依赖于病理检查，镜下可见囊内衬上皮为单层扁平、复层扁平、立方上皮或柱状上皮组织，部分见纤毛、黏液分泌细胞，囊壁外为平滑肌纤维结缔组织[9]。免疫组化癌胚抗原、上皮膜抗原过氧化酶染色阳性，糖类抗原125、细胞角蛋白系列、神经标记物-100、波形蛋白、神经元烯醇化酶为阴性[10]。存在恶变的组织中，镜下还可见细胞高度异型增生及腺癌变[11]。

对于体积较小(<4 cm)、影像学检查考虑良性病变时，可考虑保守观察。手术切除获取病理仍为诊断金标准与治疗方案；当EC体积较大(≥4 cm)，尤其异位腹膜后间隙囊肿，须警惕恶变可能。国外有报道证实腹膜外EC可合并腺癌样变，因此手术也为最安全的治疗方案[12]。国内王晗等[13]报道1例腹膜后EC行手术切除，病理提示被覆腺上皮癌变，术后予以奥沙利铂+卡培他滨方案辅助化疗。但该患者术后半年出现腹膜后间隙及腹壁切口多发结节，考虑转移，预后不佳。手术优势在于不仅可避免恶变与感染的风险，还可预防囊肿复发与长期进展[14]。此例患者我们采用腹腔镜手术，经腹腔入路，具有操作空间大、解剖标志清楚、方便增加辅助穿刺器等优势，可直接进入目标区域，明确与周围器官的关系，并精准切除病灶。需要注意的是完整分离囊壁为手术关键，可有效避免复发[15]。

总之，腹膜后EC发病隐匿，临床症状不典型，极易忽略与误诊，早期影像学检查有助于鉴别，确诊依赖于病理检查。腹膜后EC可引起炎症、压迫症状等甚至恶变，对于体积较小的囊肿，需严密随访，对于较大、异位的囊肿，手术完整切除是理想的治疗方案。