腹腔镜完整结肠系膜切除术治疗Ⅲ期右半结肠癌的疗效评价

兰晓军，姚 晖，王明明，徐 亮

(西南医科大学附属医院，四川 泸州，646000)

结肠癌以结肠脾曲为界根据肿瘤发生部位分为右半结肠癌与左半结肠癌[1]。研究表明，右半结肠癌、左半结肠癌由于分子生物学等差异，可视为两种不同的器官或疾病，右半结肠癌患者总体预后更差[2]。腹腔镜手术辅助治疗早期结直肠癌具有手术创伤小、患者耐受性好、术后康复快等优势已被大量研究证实[3-4]。然而大部分进展期右半结肠癌具有肿瘤体积较大、开腹手术视野差、血管变异多、淋巴结清扫相对不彻底等特点。Hohenberger等[5]的研究认为，完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)可有效降低结肠癌术后复发率，提高预后，目前已成为结肠癌根治的重要术式。腹腔镜CME能充分放大术野，使术者获得较好的操作空间，更准确地辨认细微淋巴管及血管，充分暴露解剖层次与变异结构，有助于肿瘤组织及淋巴回流区的高质量整块切除。本文旨在探讨腹腔镜CME治疗Ⅲ期右半结肠癌的安全性、可行性及临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2012年1月至2014年6月西南医科大学附属医院手术治疗的217例Ⅲ期右半结肠癌患者的临床资料。纳入标准:(1)患者≤69岁，术后病理确诊为Ⅲ期(TNM分期)；(2)为首发肿瘤，无其他肿瘤病史；(3)两组手术均来自同一团队施行的腹腔镜与开腹CME；(4)患者临床资料完整；(5)术后均行氟尿嘧啶+奥沙利铂+亚叶酸钙方案规律化疗6个月。排除标准：(1)术前行新辅助治疗；(2)一般情况差，合并其他恶性疾病，有腹部手术史；(3)急诊手术，腹腔镜中转开腹者。根据上述标准共纳入122例患者，其中55例行腹腔镜右半结肠癌根治术(腹腔镜组)，67例行开腹右半结肠癌根治术(开腹组)，两组患者一般资料差异无统计学意义，见表1。

1.2 手术方法 腔镜组:采用腹腔镜右半结肠D3淋巴结清扫+CME(其中扩大根治27例)。采用5孔法施术，脐下1 cm为观察孔(长12 mm)，常规探查腹腔肿瘤大小、位置、腹主动脉及肠系膜上动静脉周围淋巴结、盆腹腔种植情况，并初步判定病灶的切除范围。采用中间或外侧入路(主要步骤)[3，5]：显露小肠系膜根部，超声刀切开回结肠血管蒂下缘系膜，进入右结肠系膜及右肾前筋膜间的Toldt间隙，以此向上逐步显露肠系膜上静脉。处理回结肠血管及淋巴结清扫，于根部夹闭并切断(图1)。分离右结肠后间隙，内侧至肠系膜右侧，外侧至升结肠、肝曲后方，逐步显露十二指肠降段、胰腺钩突及胰头。沿肠系膜上静脉显露胃结肠干及右结肠静脉，离断右结肠静脉(图2)。以胰颈、肠系膜上静脉为标志处理中结肠血管，清扫周围淋巴结，在其发出的右分支夹闭并离断(图3)。如果肿瘤位于结肠肝曲则行扩大根治，于根部离断中结肠动脉、胃结肠干，以保证足够的淋巴结清扫。由横结肠中段打开胃结肠韧带进入小网膜囊。如行标准右半结肠切除，则不必清扫幽门下淋巴结；如行扩大右半结肠切除，则于根部结扎胃网膜右血管并清扫根部淋巴结。逐步完成结肠周围游离，根据肿瘤大小、位置于右侧Trocar处做小切口，置入保护套，切除标本，体外吻合，重建消化道。术中主要血管分布、离断、清扫后效果见图4。开腹组：按CME原则行开腹右半结肠癌根治术。

1.3 术后随访 按NCCN结肠癌治疗指南进行随访，包括肿瘤标志物CEA、CA19-9、胸片、腹盆腔CT、肠镜等。末次随访时间为2017年5月30日，中位随访时间33个月(3～36个月)，腔镜组失访3例，开腹组失访5例，总随访率为93.4%。

1.4 评价指标 手术时间、术中出血量、切口长度、清扫淋巴结数量及阳性淋巴结数量(参照病理报告、手术记录)、术后肛门排气时间、术后首次进食时间、住院时间、术后总并发症发生率、术前与术后1个月CEA及CA19-9水平、患者3年复发率、转移率、总生存率。

组别年龄(岁)性别(n)男女肿瘤部位(n)回盲部升结肠肝曲肿瘤直径(cm)腔镜组58．65±8．013520721276．34±1．35开腹组57．74±8．3738291235205．71±1．15t/χ2值0．6070．0154．7241．501P值0．5450．9030．0940．143

续表1

组别分化程度(n)高分化中分化低分化未分化病理分型(n)腺癌其他N分期(n)N1N2腔镜组1725945143025开腹组14381056074621t/χ2值1．9750．3712．561P值0．5780．5420．110

图1 切断回结肠血管图2 显露胃结肠干，切断右结肠静脉

图3 切断中结肠动脉右支图4 主要血管分布、离断，清扫后效果图

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标及术后效果评价 两组均无重大血管损伤及死亡病例，腔镜组手术时间长于开腹组(P<0.001)，但术中出血量、切口长度、住院时间均优于开腹组(P<0.05)；两组清扫淋巴结数量[(22.1±5.2)枚vs.(19.0±4.4)枚]差异无统计学意义(P=0.056)，阳性淋巴结数量[(4.2±1.5)枚vs.(2.6±1.3)枚]差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后肛门排气时间、术后进食时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。腔镜组4例(7.27%)发生并发症，其中肺部感染2例，尿潴留2例；开腹组7例(10.45%)发生并发症，其中肺部感染3例，切口感染2例，肠梗阻1例，尿潴留1例；两组并发症相比差异无统计学意义(χ2=0.371，P=0.542)。术后1个月，两组CEA、CA19-9水平均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但组间相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.2 远期预后情况 术后随访3年，结果腔镜组局部复发6例(10.9%)，远处转移5例(9.1%)，肿瘤相关死亡11例(20%)；开腹组局部复发9例(13.4%)，远处转移6例(9.0%)，肿瘤相关死亡15例(22.4%)；两组相比差异无统计学意义。Kaplan-Meier分析显示(图5)，腔镜组3年总生存率(80.0% vs. 77.6%)与开腹组相比差异无统计学意义(Log-rank检验，χ2=0.114,P=0.735)。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)切口长度(cm)清扫淋巴结数量(n)阳性淋巴结数量(n)排气时间(d)术后进食时间(d)住院时间(d)腔镜组224．9±23．893．1±16．95．7±0．622．1±5．24．2±1．54．3±0．94．8±0．510．5±2．2开腹组170．8±13．7140．5±21．521．5±3．019．0±4．42．6±1．34．9±0．95．1±0．912．4±2．6t/χ2值6．5365．76616．9932．0033．0541．4870．8732．207P值<0．001<0．001<0．0010．0560．0050．1470．0510．037

组别CEA(μg/L)术前术后1个月CA19⁃9(kU/L)术前术后1个月腔镜组16．9±7．410．5±3．4∗44．2±9．935．6±10．5∗开腹组15．6±7．19．6±4．6∗40．2±8．931．5±9．0∗t值1．2061．4631．4711．442P值0．2350．2330．1480．156

*P<0.05 vs.同组术前

图5 两组患者术后3年生存函数图

3 讨 论

全直肠系膜切除理念的提出与发展已有20余年，目前已证实其可有效降低直肠癌术后局部复发率及远处转移率，极大地改善了患者预后[6]。而CME相较传统开腹结肠癌手术可达到更高标准的肿瘤切除及更多的淋巴结清扫数量[5,7]。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期(TNM分期)结肠癌均为腹腔镜手术的适应证，Ⅰ、Ⅱ期结肠癌行腹腔镜手术安全、可靠，且近远期疗效已得到普遍认可[8-10]。Ⅰ、Ⅱ期结肠癌患者术后五年总生存率可达90%以上，Ⅲ期结肠癌术后生存率仅为70%左右，而对于Ⅲ期右半结肠癌患者，其死亡风险又增高了39%，右半结肠癌相较左半结肠癌患者总体预后更差[5,11]。对于局部进展期的Ⅲ期右半结肠癌，由于肿瘤体积相对较大，已出现区域淋巴结转移，手术过程涉及回结肠血管、右结肠血管、外科干及中结肠血管等多个重要血管解剖及根部处理，腹腔镜操作需达到完整的结肠系膜切除及D3淋巴结清扫，这不仅增加了手术难度，而且对手术质量也提出了更高的要求[12-13]。既往研究中仅将Ⅲ期结肠癌作为TNM分期中的亚组进行分析，因而独立探讨腹腔镜CME治疗Ⅲ期右半结肠癌的效果很有必要。

本文回顾性分析了122例Ⅲ期右半结肠癌患者的临床资料，与开腹手术相比，腹腔镜手术具有的切口小、出血少、康复快等优势再次被证实，但腹腔镜手术的并发症也不可忽视，而且对患者要求也更高。Bertelsen等[14]认为，腹腔镜CME与更多的术中器官损伤、严重的术后并发症有关，尤其右半结肠CME，肠系膜上静脉损伤明显多于传统开腹手术。腹腔镜右半结肠CME的难点在于肠系膜上静脉骨胳化、胃结肠干等根部血管的精确解剖，稍有不慎即可出现大出血，造成严重后果，手术安全也是争议的焦点。而本研究中腹腔镜组55例右半结肠CME均未出现重大血管损伤及死亡病例；两组术后肺部感染、切口感染、吻合口瘘及尿潴留等并发症发生率差异无统计学意义，与文献报道一致[15-16]。

淋巴结检出数量是评价肿瘤根治性的重要指标。本研究结果显示，腹腔镜组淋巴结检出数量[(22.1±5.2)枚vs.(19.0±4.4)枚]与开腹组相比差异无统计学意义(P=0.056)；腹腔镜组阳性淋巴结检出数量[(4.2±1.5)枚vs.(2.6±1.3)枚]差异有统计学意义(P<0.05)。殷放等[17]研究认为，腹腔镜右半结肠癌CME获取的淋巴结及阳性淋巴结数量均多于开腹CME，与本研究结果相符。这可能归因于腹腔镜的放大放应、清晰解剖视野加上超声刀的合理应用更利于Toldt间隙及系膜根部血管的精确解剖，更适宜清扫中央组淋巴结，更能达到CME，从而提高淋巴结及阳性淋巴结的检出数量。相关研究也认为，Ⅲ期右半结肠癌患者的预后与清扫淋巴结数量密切相关[18]。CEA、CA19-9作为结直肠癌重要的肿瘤标志物，其水平对疾病的发展及预后具有重要价值，能一定程度判断临床治疗效果。Cho等[13]认为，CEA的术前水平超过5.0 ng/ml是影响患者术后总体生存率的独立危险因素。本研究对比两组患者术前、术后1个月CEA、CA19-9水平的变化，与术前相比两组均有较大程度的降低，进一步提示，腹腔镜CME能有效彻底清除肿瘤组织及局部微环境，从而降低肿瘤标志物水平。本研究中，两组患者局部复发率、远处转移率及总生存率相近，表明两种术式的远期疗效基本一致，与以往报道基本一致[10,19]。

综上所述，我们认为Ⅲ期右半结肠癌按CME理念行腹腔镜手术安全、可靠，患者创伤小，出血少，康复快，能获得更好的淋巴结清扫数量，近远期疗效均达到开腹CME的效果。然而腹腔镜CME是否应成为进展期右半结肠癌的标准治疗术式仍存有一定争议，焦点主要在于手术安全性及患者远期获益程度，这仍需更多高质量多中心大样本随机对照研究。

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