完全经肛门全直肠系膜切除术的临床分析

于 刚，王效明，荣 震，耿瑞超，荣若增，王 松，耿小峰

(淄博市临淄区人民医院，山东 淄博，255400)

自1982年Heald等[1]首次提出全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)的理念，一直伴随腹腔镜技术一同发展成熟[2]，直肠癌的治疗向着减少创伤、提高疗效、改善生活质量的方向不断迈进。1994年Wilk[3]提出的经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)作为目前腹部外科研究的热点备受瞩目，而经肛门全直肠系膜切除(transanal total mesorectal excision，TaTME)正是NOTES微创理念的完美实现。此术式由美国Sylla等[4]基于经肛门内镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)于2010年率先开展，并在腹腔镜辅助下顺利完成。国内则由张浩等[5]于2013年基于经肛门微创手术(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)在完全经肛下成功实施并报道。但由于此术式操作技术要求高，尤其无经腹切口腹腔镜辅助的完全经肛门全直肠系膜切除术(pure transanal total mesorectal excision，pTaTME)的报道更少[6]。2015年12月至2016年12月，临淄区人民医院结直肠外科经过伦理论证后，为16例直肠癌患者经TAMIS平台(将单孔腹腔镜通道置入肛管，在腔镜下用常规腹腔镜器械进行操作)成功施行了pTaTME，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 16例患者中男7例，女9例；45～71岁，平均(62.3±8.0)岁；体重指数19.0～28.7 kg/m2，平均(24.6±2.8) kg/m2。术前均经结肠镜检查及病理活检确诊直肠腺癌，术前经胸腹腔CT、盆腔MRI及直肠超声检查评估肿瘤临床分期，其中1例男性、1例女性患者为cT3N1M0期(拒绝术前新辅助放化疗)。16例患者均未接受新辅助治疗。术前经临淄区人民医院伦理委员会讨论通过。

1.2 手术方法 全身麻醉，患者取膀胱截石位。常规碘伏消毒下腹部、会阴、双侧大腿、直肠腔及阴道(女性)，铺无菌巾单。充分扩肛后置入透明的环形肛管扩张器，取出内栓，将半圆肛门镜插入肛管扩张器内，直视下分别距肿瘤下缘1 cm、2 cm处用2/0薇乔线行两圈荷包缝合，隔离肿瘤(图1)。用超声刀自荷包缝合远端0.5 cm处环形切开直肠壁(图2)，从后壁进入直肠后间隙。置入单孔穿刺器(Triport)(图3)，建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg。置入把持钳、超声刀等器械，沿直肠后间隙向直肠近端游离(图4)，依次游离直肠两侧壁、前壁(图5)，注意保护两侧输尿管、盆丛神经。直肠前方沿Denonvillier筋膜前分离，进入腹腔形成气腹环境(图6)，完成探查腹腔。患者取头低脚高右倾位，使小肠因重力作用移向头侧。并将游离的直肠向上翻转入腹腔，继续沿直肠后壁向近端游离进入Toldt间隙，直至肠系膜下动脉根部，于肠系膜下动静脉根部分别用Hem-o-lok夹闭后切断(图7)。充分游离乙状结肠及部分降结肠，撤去单孔穿刺器，将游离的肠管经肛门拖出，于肿瘤近端10～15 cm处切断乙状结肠(图8)，切除的标本送检。蒸馏水2 000 ml冲洗盆腔，用荷包缝合器将乙状结肠残端荷包缝合后，置入29 mm吻合器抵钉座，收紧荷包包埋，检查近端肠管系膜无扭转。直肠远断端荷包缝合后，置入吻合器与抵钉座对接后收紧直肠远断端荷包缝线(图9)。于肛缘右后侧3 cm处戳孔置入26 mm橡胶引流管至骶前(图10)。旋紧吻合器行乙状结肠-直肠对端吻合。最后放置肛管至吻合口近端。手术结束。

图1 肿瘤远端荷包缝合图2 经肛切开直肠

图3 TAMIS装置图4 游离骶前间隙

图5 游离直肠前间隙图6 经直肠前方进入腹腔

图7 结扎切断肠系膜下动、静脉图8 肿瘤近端切断乙状结肠

图9 直肠、乙状结肠吻合 图10 术后形态

2 结 果

16例手术均顺利完成，无中转腹腔镜辅助或开腹手术。手术时间95～300 min，平均(154.7±65.0) min；术中出血量20～60 ml，平均(32.5±13.4) ml；术后排气时间24～48 h，平均(30.6±9.4) h；下床活动时间12～36 h，平均(19.5±7.4) h；术后住院8～13 d，平均(9.8±1.6) d。术后第2天均拔除胃肠减压管，无术后腹腔感染、腹腔出血、吻合口瘘及出血等并发症发生。标本切缘均为阴性。术后患者均获随访，进食正常，排便、排尿通畅，其中1例男性患者每日排便3次，生活质量影响不大；无肠梗阻、手术区疼痛不适、癌肿复发及死亡病例。

3 讨 论

腹腔镜直肠癌手术具有创伤小、出血少、术后疼痛轻及胃肠道功能恢复快等优势，已成为国际公认的理想手术方式之一。而基于腹腔镜技术、TAMIS、TEM及TME原则的pTaTME除了具备腹腔镜直肠癌手术的优势外，更完美实现了NOTES的理念。结合我院16例手术的体会，表明为合适患者行pTaTME是安全、可行的，且更符合微创、美容、快速康复的理念，在确保肿瘤远切缘、环周切缘，标本经肛门拖出杜绝切口感染、切口疝及肿瘤切口种植等并发症方面具有独特优势。但其局限性也是显而易见的，如手术开始时无法探查腹腔，操作空间狭小、筷子效应影响精准操作，颠覆传统经腹腔直肠癌手术入路，需重新认识、学习盆腔解剖，血管根部处理困难，存在一定的学习曲线。因此开展初期应严格筛选临床病例[7]：(1)肿瘤位置。既能确定肿瘤位置又能固定操作平台，一般认为肿瘤距齿线3 cm以上、10 cm以下。(2)肿瘤体积不宜过大。一般建议肿瘤直径最好<4 cm。(3)术前分期≤T3，如侵犯肛提肌则为手术禁忌。

我们体会：(1)利用PPH器械行直肠肛门部暴露，手术开始时行肿瘤远端的内荷包缝合，荷包缝合须严密，防止操作过程中CO2气体溢入肠腔，造成操作困难。吻合前行直肠远侧断端的内荷包缝合，利于手术操作，缩短了手术时间。(2)参照康亮等[8]的做法，利用Triport装置，经肛门置入手术器械，防止漏气，利于建立操作空间。(3)选用5 mm腔镜系统，利于节省肛门部的操作空间，减少操作时器械间的干扰。(4)手术开始阶段，未与腹腔打通前，操作完全位于腹膜外，空间狭小，操作易受超声刀烟雾、吸引时压力变化的影响，可将Triport装置上的吸引接头用延长管连接，远离手术操作区域，由专人负责管理。(5)手术游离直肠系膜时，初期遵循经腹部手术的操作经验，由直肠后方向两侧扩展，最后汇合于前方，有助于辨清解剖间隙，节省手术时间。(6)关于直肠侧韧带及血管神经束的保护，首先应准确辨认层次，使分离操作始终处于疏松间隙内。其次，可先分离骶前间隙，向两侧扩展，再分离直肠前间隙，向两侧扩展，此时便可看出侧方间隙的轮廓、走行，最后准确分离侧方间隙，使前后汇合并贯通。(7)操作中清楚辨认直肠系膜周围间隙，始终沿疏松间隙分离，不切断任何一条不明确的管道或条索，避免损伤输尿管。此外，可借助髂内动脉、生殖血管等解剖标志进一步确认输尿管的位置与走向。一般而言，左侧输尿管在操作过程中较容易辨认，此时，可参照左侧输尿管的走行方向、层次，帮助确认右侧输尿管。部分患者能显露邓氏筋膜，以男性为例，先于邓氏筋膜后方分离，当到达精囊腺的上方平面时，横行切断邓氏筋膜，转为在邓氏筋膜的前方分离。(8)打开腹膜前，应充分游离直肠系膜全周，腹膜外间隙由于气腹压力的作用，暴露充分，类似于TEP的空间，操作较容易。(9)待打开腹膜后，由于腹腔内压力增高，盆腔空间瞬间变小，暴露处于暂时的困难期，我们称为“黑暗期”(dark period)。此时应立即将直肠的游离段通过腹膜开口置入腹腔，为盆腔的操作腾出空间，又可暂时堵塞腹膜裂口，使盆腔的压力暂时高于腹腔，利于盆腔的暴露、手术操作。(10)鉴于pTaTME主要针对中低位直肠癌，我们一般不保留左结肠动脉。因为此手术的独特视角，可较清楚地显示肠系膜下动脉后方的神经丛，沿神经丛的浅面小心分离至动脉根部，以保证253组淋巴结的彻底清扫。(11)行肠腔内荷包缝合时，因缝合针数较多，建议选用2/0血管缝线，以利收紧缝线，提高内荷包的缝合质量。(12)完成直肠周围游离后，如果操作困难，可于肛门右后方计划放置骶前引流管的位置提前穿刺10 mm Trocar，方便暴露、操作。(13)旋紧吻合器后，击发前，通过10 mm Trocar置入骶前引流管，不易伤及吻合口。(14)术前应通过CT、MRI等检查，尽可能准确地评估乙状结肠的长度，为游离乙状结肠的范围提供依据。(15)吻合前应在腹腔镜下从近端至远端辨清乙状结肠方向，防止吻合后出现肠管扭转。(16)此术式的难点主要在于术野暴露困难，缺乏解剖标志，器械间的相互干扰。我们具有800余例单孔腹腔镜手术的操作经验，可在一定程度上克服器械干扰的困难；手术操作应精细，准确辨认层次，尽可能减少出血，有助于辨认解剖标志；术中要求麻醉效果要好，有充分的肌松，可改善术野显露。(17)处理肠系膜下血管及游离降结肠外侧腹膜时，常规腹腔镜器械有时长度不足，可选用加长器械。术中我们即使用加长的单孔腹腔镜器械。

TaTME尤其无腹部戳孔辅助的pTaTME开展例数尚少，技术尚未完全成熟，仍处于探索阶段[9-10]。因此我们需要有针对性的选择病例，扎扎实实完成每一例手术，积累经验，总结数据，与国内外结直肠外科专家一道将pTaTME发展成熟，使其成为中低位直肠癌治疗的首选方案。本组手术例数尚少，未对患者术后性功能进行深入随访，此后需进一步探索。

参考文献：

[1] Heald RJ,Husband EM,Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence[J].Br J Surg,1982,69(10):613-616.

[2] Heald RJ.A new solution to some old problems:transanal TME[J].Tech Coloproctol,2013,17(3):257-258.

[3] Wilk PJ.Method for use in intra-abdominal surgery:US,US5297536[P].1994.

[4] Sylla P,Rattner DW,Delgado S,et al.NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance[J].Surg Endosc,2010,24(5):1205-1210.

[5] Zhang H,Zhang YS,Jin XW,et al.Transanal single-port laparoscopic total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer[J].Tech Coloproctol,2013,17(1):117-123.

[6] 林明.腹腔镜结直肠癌手术现状及展望[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(11):878-880.

[7] 叶颖江,申占龙,郑民化,等.直肠癌经肛门全直肠系膜切除术专家意见[S].中华胃肠外科杂志,2015,18(5):411-412.

[8] 康亮,黄美近,汪建平,等.完全经肛腔镜下全直肠系膜切除术五例[J].中华胃肠外科杂志,2014,17(8):825-827.

[9] 张震波,蔡立东,冯伟,等.经脐单孔腹腔镜手术2000例报告[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(1):70-72.

[10] 蒙珍琪,王延磊,戴勇.经肛门全直肠系膜切除术的发展及现状[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(3):230-232.