经腹膜外腹腔镜与经耻骨后前列腺癌根治术的对比研究

徐萧龙，姜书传

(皖南医学院弋矶山医院，安徽 芜湖，241000)

目前泌尿外科对男性前列腺癌的诊治尤为关注，据Jemal 等［1］报道全球范围内前列腺癌在危害男性生命健康的恶性肿瘤疾病中位居第二。有资料显示，近年我国男性前列腺癌发病率亦呈上升趋势［2］。上世纪90 年代，自Schuessler 等［3］首次成功施行腹腔镜前列腺癌根治术后，腔镜前列腺手术如雨后春笋般迅速在国内外得到广泛推广，传统开放手术治疗前列腺癌的方式有逐渐被微创术式替代的趋势。本文现将经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术与经耻骨后前列腺癌根治术两种术式进行对比，以对前列腺癌的手术方式做出分析，指导临床。

1 资料与方法

1.1 临床资料统计2011 年1 月至2014 年1 月皖南医学院附属弋矶山医院行经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术的患者与经耻骨后前列腺癌根治术的患者，共60 例，其中经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术27 例，经耻骨后前列腺癌根治术33 例。腹腔镜组均无腹部手术史，心肺功能可，家属均要求行微创术式，手术均成功完成，无一例术中转开放或二次手术。患者55 ～73 岁，14 例术前可勃起，2 例尚有性生活。前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)11.7 ～56.8 ng/ml，前列腺重量24 ～55 g，均行经直肠B 超引导下前列腺穿刺活检，病理提示前列腺癌，Gleason 评分4 ～8 分，MRI 等影像学检查未见癌症局部扩散及淋巴结转移，全身放射性核素骨扫描ECT 未见远处癌症骨转移。开放组中17例有腹部手术史，心肺功能均可，综合经济情况等因素家属均要求行开放术式，手术均成功完成，无一例二次手术。患者53 ～77 岁，17 例术前可勃起，1 例尚有性生活。PSA 13.4～53.2 ng/ml，前列腺重量22 ～57 g，均行经直肠B 超引导下前列腺穿刺活检，病理提示前列腺癌，Gleason 评分5 ～8 分，MRI 等影像学检查未见癌症局部扩散及淋巴结转移，全身放射性核素骨扫描ECT 未见远处癌症骨转移。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜组 患者取头低脚高约20°仰卧位，气管插管全麻，建立腹膜外人工气腹，压力维持在15 mmHg，5 孔法置入Trocar，清扫双侧自闭孔神经至髂外静脉的盆腔淋巴结，分离Retzius 间隙，缝扎阴茎背深静脉丛，离断膀胱颈，处理前列腺侧血管蒂，切开Denonvillier 筋膜，游离前列腺体后将前列腺尖部及尿道切断，吻合膀胱与尿道残端，取出标本，降低腹压观察术野出血点，置耻骨后引流管并固定，保留F22 三腔气囊导尿管。

1.2.2 开放组 患者取仰卧位，气管插管全麻，做下腹部正中直切口，于腹膜外常规清扫盆腔淋巴结，切开盆底筋膜，离断耻骨前列腺韧带，暴露前列腺，结扎离断阴茎背静脉丛，分离前列腺及膀胱颈部，于前列腺尖部离断尿道，在前列腺两侧神经血管束之间切开Denonvillier 筋膜分离直肠前间隙，在前列腺上方横行切开膀胱颈，取出标本，吻合膀胱与尿道残端，观察术野出血点，置耻骨后引流管并固定，保留F22 三腔气囊导尿管。

1.3 术后治疗两组患者术后行抗感染补液支持治疗，密切观察患者生命及腹部体征，严格切口换药，保持导尿管及耻骨后引流管通畅，引流量渐少，连续3 d 少于15 ml 时拔除引流管，术后3 ～4 周视患者漏尿情况拔除导尿管，术后每3个月定期复查PSA。注意患者术后并发症如吻合口漏、吻合口狭窄、尿失禁、勃起障碍的具体情况，随访患者术后至今的排尿、生存与肿瘤复发情况。

1.4 观察指标将两组患者年龄、术前PSA、手术时间、术中出血量、导尿管留置时间、引流管留置时间、住院时间、术后排尿情况、并发症等数据进行比较。

1.5 统计学处理数据均以SPSS 专业统计学软件计算，以率代表计数资料，采用χ2检验;以均数±标准差代表计量资料，采用小样本组间t 检验，α=0.05 为检验水准。

2 结 果

2.1 两组手术及并发症情况的比较腹腔镜组27例手术均成功完成，无一例中转开放或二次手术。手术时间240 ～400 min，术中出血量50 ～200 ml，无一例输血、损伤直肠、术中出现麻醉意外。病理结果尿道近、远端切缘及精囊腺未见癌累及。术后引流管留置时间5 ～14 d，导尿管留置14 ～28 d，术后住院10 ～18 d。1 例吻合口漏致漏尿患者留置导尿管28 d 及引流管14 d 后瘘口自行闭合;2 例吻合口狭窄致残余尿大于100 ml 的患者予保留导尿并定期行尿道扩张后好转;2 例术后尿失禁，出院后2 个月排尿逐渐好转;5 例勃起障碍，随访至今性功能未见好转。

开放组33 例手术均成功完成。手术时间190～300 min，术中出血量200 ～1 000 ml，无一例损伤直肠、术中出现麻醉意外。病理结果尿道近、远端切缘及精囊腺未见癌累及。术后引流管留置时间5 ～16 d，导尿管留置14 ～28 d，术后住院15 ～20 d。3例吻合口漏致漏尿患者保守治疗后瘘口自行闭合;3例吻合口狭窄致尿潴留患者予保留导尿并定期行尿道扩张后好转;4 例术后尿失禁，出院后3 个月排尿逐渐好转;7 例勃起障碍，随访至今性功能未见好转。

两组患者年龄、术前PSA 及前列腺重量差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。腹腔镜组手术时间长于开放组(P ＜0.01);腹腔镜组术中出血量及术后住院时间明显少于开放组(P ＜0.01);导尿管留置时间、引流管留置时间两组差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。术后并发症如吻合口漏、吻合口狭窄、尿失禁、勃起障碍两组差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

2.2 两组术后随访情况的比较术后随访血清PSA，腹腔镜组3 例术后1 年内出现前列腺癌生化复发，开放组2 例于术后1 年内、2 例于术后16 个月内出现前列腺癌生化复发，两组差异无统计学意义(P ＞0.05);随访排尿情况统计完全控尿率，两组差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

表1 两组患者术前情况的比较（±s)

表1 两组患者术前情况的比较（±s)

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表2 两组患者手术情况的比较(¯x±s)

表3 两组患者手术并发症及随访情况的比较［n(%)］

3 讨 论

经耻骨后前列腺癌根治术作为一种经典的前列腺癌根治术突破了以往经会阴前列腺癌根治术的局限，可行淋巴结清扫并评估淋巴结转移情况，对前列腺癌病理分期提供准确依据，同时降低了此术式的死亡率及并发症发生率，但开放前列腺癌根治术仍对机体创伤大且术后恢复时间较长、并发症较多［4］，与其相比凸显了腹腔镜手术的优点，尤其近年高清腹腔镜、3D 腹腔镜及腹腔镜手术机器人的广泛应用，将腹腔镜前列腺癌根治术逐渐优化，并成为局限性前列腺癌的首选切除术式之一［5］。腹腔镜直接伸入自然体腔或人工体腔内观察，将原本细小的组织结构放大数倍，为术者精准细致操作提供了可能性，并降低了出血、切缘阳性及损伤毗邻器官的几率，这也为筋膜内保留性神经的腹腔镜前列腺癌根治术提供了可行性。但腹腔镜的平面图像无法为术者提供触觉及立体深度感觉，增加了腹腔镜手术的学习难度，然而3D 腹腔镜的问世弥补了此项缺陷。

国外行腹腔镜前列腺癌根治术以经腹腔途径较多，其具有空间大、界限清晰等优势。本研究以经腹膜外途径为研究对象，Goeman 等［6］报道550 例经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术，认为经腹膜外途径与经腹腔途径手术并发症及术后随访情况差异无统计学意义，且具有腹腔干扰小、术后胃肠道功能恢复快等特点。与经耻骨后前列腺癌根治术相比，经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术的术中出血量及术后住院时间明显减少，但手术时间较长，这与术者的腔镜操作水平及熟练程度相关。

前列腺位于盆腔低位，因此前列腺癌根治术对于盆腔组织的创伤是不可避免的，尤其对盆底肌群、血管神经等细微结构的破坏，会导致尿失禁、勃起障碍等术后并发症。本研究中经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术的术后并发症如吻合口漏、吻合口狭窄、尿失禁、勃起障碍与经耻骨后前列腺癌根治术相比差异无统计学意义。吻合口漏及吻合口狭窄的发生可能与术者吻合膀胱尿道的操作水平及方式有关，而与开放或腔镜术式的选择无明显关系［7］。勃起功能障碍则与术中损伤前列腺两侧血管神经束有关，行腔镜筋膜内切除术可有效降低勃起障碍发生率［8］，但此术式会增加切缘阳性率［9］，性功能的评定需要有术前及术后的对比，相关药物的使用也会对评定结果产生影响。尿失禁的发生与手术对尿道括约肌及膀胱颈的损伤相关［10］。

欧洲泌尿外科学会定义前列腺癌生化复发标准为术后血清PSA 水平连续两次达到0.2 ng/ml，本研究术后随访PSA 观察2 年内生化复发率，两组差异无统计学意义，这可能与术前评估肿瘤适当、手术切缘阴性有关。随访完全控尿率本研究结果与文献报道一致［11］。

综上所述，经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术出血少、康复快，对肿瘤的控制效果、手术并发症及术后随访情况与开放手术差异无统计学意义，因此，与经耻骨后前列腺癌根治术相比，经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌更好的术式。

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