后腹腔镜肾输尿管切除术联合经尿道电凝治疗上尿路尿路上皮癌的临床疗效

孙元明

(临海市第一人民医院，浙江 台州，317000)

上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma，UUT-UC)在临床上相对少见，仅占尿路上皮癌的5%～10%，但死亡率、术后复发率均较高，治疗方法主要以开放性手术为主［1］。但近年，随着腹腔镜技术的逐步发展，后腹腔镜肾输尿管切除术(retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy，RLNU)已逐渐应用在UUT-UC 的治疗上［2］。据相关研究显示，RLNU 联合经尿道电切治疗与传统的开放性手术相比，虽然可减少手术创伤，但却增加了肿瘤种植的机会，不仅不能降低术后肿瘤的复发率，反而使其增加［3］。为此我们探究RLNU 联合经尿道电凝治疗的手术方法，目前国内研究相对较少，因此本研究选取2013 年2 月至2014 年12 月我院收治的UUT-UC 患者，共90 例，随机分为对照组与观察组，对照组采用RLNU 联合经尿道电切治疗，观察组采用RLNU 联合经尿道电凝治疗，对比分析两组疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2013 年2 月至2014 年12 月我院收治的UUT-UC 患者，共90 例，随机分为对照组与观察组，对照组45 例，其中男23 例，女22 例，41 ～82 岁，平均(59.86±2.69)岁，采用RLNU 联合经尿道电切治疗。观察组45 例患者中男24 例，女21 例，44 ～80 岁，平均(58.44±2.52)岁，采用RLNU 联合经尿道电凝治疗。两组患者均经IVU、CT 尿路造影、MR 尿路造影等影像学检查及尿细胞学等检查确诊，排除其他肾脏相关干扰疾病，如慢性肾功能不全、其他膀胱肿瘤等。本研究经过医院伦理委员会研究通过，两组患者均签署知情同意书，且年龄、性别、疾病情况等一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法观察组行RLNU 联合经尿道电凝治疗，患者取截石位，对患者病变一侧输尿管壁内段黏膜进行电凝处理，同时对输尿管管口附近1 cm 范围内进行电凝，并放置Foley 尿管。改变患者体位，取侧卧位，患侧在上，通过三孔法扩大腹膜后手术视野及手术空间，以腰大肌为准自上向下、由里向外对脂肪组织进行锐性分离，后背一侧分离上至膈肌脚处，下至Gerota 筋膜后层的锥尖处;腹部一侧分离到肾上腺，下至Gerota 筋膜前层的锥尖处，里侧至肾蒂处。将肾脏向腹部方向牵拉暴露出肾蒂，于肾门周围找到肾动脉、肾静脉，将肾动脉外鞘剥离开，三重Hem-o-lok 夹闭肾动脉，再切断肾动脉。确定肾门周围无异位动脉后分离出肾静脉，并夹闭后切断。于Gerota 筋膜外侧分出肾脏，将肾脏至膀胱的输尿管分离出来，牵拉输尿管，使膀胱发生形变，夹闭并切断输尿管，最后取出病变肾脏与输尿管。见图1。对照组行后腹腔镜联合经尿道电切治疗，患者取截石位，用环状电极对患侧输尿管管口附近组织进行电切，直至暴露出膀胱周围脂肪组织，再将输尿管口游离出来，放置三腔Foley 尿管后行RLNU，其他手术方式与观察组相同。

图1 经腹膜RLNU 中(A:分离输尿管远端;B:分离输尿管近端;C:结扎生殖静脉;D:结扎肾上腺中静脉;E:游离肾脏;F:离断输尿管;G:离断肾动脉;H:离断肾静脉)

1.3 观察指标两组患者手术时间、术后住院时间及术后肿瘤复发情况。

1.4 统计学处理使用SPSS 20.0 统计软件对各项资料进行处理，计量资料以(¯x±s)表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者手术时间差异无统计学意义(P ＞0.05);观察组住院时间、术后肿瘤复发率显著低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术结果的比较（±s)

表1 两组患者手术结果的比较（±s)

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3 讨 论

随着腹腔镜技术的不断发展，RLNU 已成为治疗UUT-UC 的标准术式，与开放性手术相比，腹腔镜手术采用微创原则，具有创伤小、出血少等优点，与经腹途径手术相比，RLNU 不仅可减少对腹部脏器的损伤，也可促进术后肠功能的快速恢复。在腹腔镜技术辅助下，根据术中无瘤原则，RLNU 可达到术中出血少的目的，并减少肿瘤的转移、种植，从而降低术后肿瘤复发率［4］。肿瘤的易复发性一直是临床上困扰的问题，人们不断研究其复发的机制，但一直处于探索阶段，尚无确切结论，可能与凋亡相关基因、染色体畸形变、血管内皮生长因子、多耐药性等有关。近年，人们试图通过改变手术方法减少肿瘤的复发;目前相关研究显示［5］，RLNU 联合经尿道电切治疗虽然可减少手术创伤，但却增加了肿瘤的种植与转移，影响手术的治疗效果，电切术容易造成手术后肿瘤的转移与种植，其主要原因是手术过程中切到脂肪层，破坏了尿路的封闭性，可使肿瘤细胞扩散至膀胱周围，从而使肿瘤细胞脱落，引起肿瘤转移与种植，而且上拉输尿管很容易造成肿瘤细胞脱落，术后未立即对膀胱进行灌注，错过了消灭肿瘤细胞的最好时机。相关报道显示［6］，RLNU 联合经尿道电切治疗更容易使输尿管中下段的肿瘤发生转移，主要原因是输尿管中下段的肿瘤电切时更容易外露，发生肿瘤的种植与转移，尤其接近输尿管开口的部位。本研究观察组采用RLNU 联合经尿道电凝治疗，电凝与电切相比，可有效封闭输尿管末端，控制周围肿瘤细胞的扩散，防止肿瘤细胞转移与种植，而整个手术过程中，尿路都是封闭的，从而也减少了肿瘤细胞的转移与种植，降低术后复发率，而且可减少手术过程中的损伤，缩短住院时间;而对于更容易复发的输尿管中下段肿瘤，不仅要保证膀胱的封闭性与完整性，而且在此基础上要对输尿管口黏膜进行充分的电凝，尽量扩大电凝范围。

本研究结果显示，两组手术时间差异无统计学意义(P ＞0.05);观察组住院时间显著低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05);表明RLNU 联合经尿道电凝治疗可有效缩短患者住院时间，由于RLNU 联合经尿道电凝治疗与电切治疗相比，对膀胱损伤小，保证了膀胱良好的封闭性与完整性，术中对患者的损伤也较小，促进了患者术后康复，预后较好，从而有效缩短了住院时间，同时提高了患者的生活质量，这与国内学者郭刚等报道的内容相近［7］。观察组患者术后肿瘤复发率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P ＜0.05)，表明RLNU 联合经尿道电凝治疗可有效降低术后复发率，保证尿路良好的封闭性，且术后立即进行膀胱灌注治疗，控制肿瘤细胞的脱落，同时也尽量将脱落的肿瘤细胞消灭干净，减少了肿瘤细胞的种植与转移，从而降低了术后肿瘤复发率，这与国外学者Allard 等［8］报道的内容相近。

综上所述，RLNU 联合经尿道电凝治疗可作为UUT-UC 的标准术式，创伤小，出血少，而且符合无瘤原则，不仅可有效保护膀胱封闭性，减少术中损伤，缩短住院时间，而且可防止肿瘤细胞脱落，减少肿瘤种植、播散的机会，有效降低肿瘤复发率，保证手术疗效，值得进一步推广应用。

［1］ 刘荣耀，赵鹏举，李学松，等.经腹腔完全腹腔镜肾输尿管全长切除术治疗上尿路尿路上皮癌［J］.北京大学学报(医学版)，2011，43(4):531-534.

［2］ 马天武，张慕淳，张刚，等.后腹腔镜下肾输尿管全长切除加经尿道膀胱袖状切除治疗上尿路上皮癌［J］.临床泌尿外科杂志，2013，8(1):19-21，25.

［3］ Ziaee SA，Azizi V，Nouralizadeh A，et al.Laparoscopic nephroureterectomy with concomitant open bladder cuff excision:a single center experience［J］.Urol J，2012，9(4):652-656.

［4］ 廖海球，卢小刚，罗建国，等.后腹腔镜联合经尿道等离子电气化切除术治疗上尿路尿路上皮癌的临床疗效［J］.中国医学工程，2013，6(8):79-82.

［5］ 王科，于胜强，门昌平，等.后腹腔镜下的上尿路上皮癌根治术无瘤原则探讨［J/CD］.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2013，7(5):34-37.

［6］ 徐林锋，甘卫东，张士伟，等.经尿道电切镜辅助后腹腔镜治疗上尿路尿路上皮癌:附视频［J/CD］.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2015，6(1):26-29.

［7］ 郭刚，杨勇，蔡伟，等.微米激光输尿管口袖状环切联合后腹腔镜肾输尿管全长切除治疗肾盂癌的临床应用研究［J］.微创泌尿外科杂志，2013，2(3):177-180.

［8］ Allard CB，Alamri A，Dason S，et al.The method of bladder cuff excision during laparoscopic radical nephroureterectomy does not affect oncologic outcomes in upper tract urothelial carcinoma［J］.World J Urol，2013，31(1):175-181.