经腹膜外(后腹腔)途径腹腔镜离断性肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的疗效

曲发军，叶剑青，崔心刚，高 轶，徐丹枫

(上海长征医院，上海，200003)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是引起肾后性梗阻的常见原因之一，此病通常表现隐匿，早期发现困难，一经明确诊断多数患者应接受手术治疗。开放离断性肾盂成形术(Anderson-Hynes 术)一直是UPJO 的标准治疗方法［1］。近年，随着腹腔镜技术的快速发展、术者技术水平的提高，腹腔镜离断式肾盂成形术已成为治疗UPJO 的新选择［2-4］。此手术类型分为经腹腔、腹膜外两种路径［5］。2010 年1 月至2015 年3 月我院采用经腹膜外(后腹腔)路径腹腔镜肾盂成形术治疗37 例UPJO 患者，手术效果满意。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究共收治37 例UPJO 患者，其中男21例，女16 例;平均(31.7±5.1)岁。左侧20 例，右侧17 例。15 例患者因腰部胀痛不适就诊，行B 超检查发现肾积水;其余患者无症状，常规体检行B 超检查时发现肾积水。患者均进一步行静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP)检查、泌尿系CTU 检查，其中20 例行逆行肾盂输尿管造影，明确梗阻部位、狭窄段长度。患者均为肾外型肾盂。15 例重度肾积水患者行肾图检查，明确患侧肾脏肾小球滤过率大于20 ml/min。患者均无患侧输尿管手术、肾脏手术史，术前尿常规检查异常者予以抗炎治疗。

1.2 手术方法全身麻醉后，留置导尿管。患者取健侧卧位，调整手术床使患者处于头低足低位，腰部垫高。健侧下肢呈屈曲位，患侧下肢伸直，双腿间垫厚垫或棉被，使之保持无张力状态。于腋后线12 肋下做纵向切口长约2 cm，切开皮肤、皮下组织，置入血管钳，自切口垂直戳入，至穿透腰背筋膜，可明显感觉到突破感，钝性分离肌肉、腰背筋膜。伸入食指，将腹膜推向腹侧，将腹膜外脂肪推向内侧、背侧。置入气囊扩张器，充入800 ～1 000 ml 气体，维持2 min 后退出，扩张腹膜后间隙。于腋前线肋弓下及腋中线髂嵴上2 cm 各做1 小切口，穿刺5 mm、10 mm Trocar。腋后线切口穿刺10 mm Trocar，缝合切口防止漏气。充入二氧化碳气体，压力维持在13 ～15 mmHg。髂嵴上Trocar 置入腹腔镜，另两枚Trocar 置入操作器械。首先清除腹膜外脂肪，切开侧锥筋膜、肾周筋膜、脂肪囊，找到肾下极，顺腰大肌表面找到输尿管上段，游离肾盂及输尿管上段，松解肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction，UPJ)周围纤维束带，显露狭窄部位，从病变肾盂的外侧最低点开始向上裁剪肾盂成“V”形，纵行剪开UPJ 病变，并继续向下剪开输尿管外侧壁约1.5 cm。暂时不完全离断UPJ，用5-0 可吸收线将肾盂的下角与输尿管剪开处的下角全层缝合1 针。离断UPJ 内侧壁，切除输尿管狭窄段，间断缝合肾盂输尿管内侧壁2 ～3 针。将插好导丝的双J 管置入后腹腔，一端向下插入输尿管，另一端送入肾盂，随后吻合外侧壁。术前确诊合并结石的患者，缝合前取出结石。术中如发现UPJ 处有血管压迫，则先分离血管、输尿管周围，解除压迫，可尝试夹住血管，观察肾脏血供情况。多数情况下不离断血管，而行UPJ 裁剪、吻合。冲洗创面，放置负压引流管。

1.3 术后处理术后应用抗生素3 d。术后下床活动后行KUB 检查明确双J 管在位情况。负压引流管留置3 ～5 d，低于30 ml/24 h 后拔除。导尿管留置10 ～14 d 后拔除。双J管留置4 ～6 周后门诊行膀胱镜下拔除。术后随访IVP、B超、肾图、肾小球滤过率等。

2 结 果

除1 例患者因肾周严重粘连而中转开放手术外，其余患者均成功行腹腔镜手术。手术时间平均(110±22)min，术中出血量平均(40±6)ml。术中发现11 例患者异位血管压迫UPJ，其中1 例单纯性压迫导致UPJO，10 例合并原发性UPJ 狭窄;其余患者均存在原发性UPJ 狭窄。术中均无大血管损伤、脏器损伤等严重并发症发生。术后发生漏尿1 例，引流管留置1 个月后自愈。术后平均住院(7.0±2.1)d。术后平均随访(18.0±2.1)个月。术后32例患者临床症状缓解或消失，复查B 超提示肾积水缓解，IVP 提示吻合口通畅，肾小球滤过率提示肾功能好转。5 例患者肾积水未缓解，其中1 例后期再次开放手术行狭窄段切除+吻合术，3 例留置双J管并定期更换，1 例后期行无功能肾切除术。

3 讨 论

肾盂输尿管连接部狭窄是小儿及青少年期肾积水的常见原因，可见于各年龄组。经电子显微镜检查发现，UPJ 有大量胶原纤维介于肌细胞间，使肌细胞失去了正常的排列，不能传递来自起搏细胞的电活动，阻断了正常蠕动的传送。此外，肾下极异位血管或纤维条索的压迫、输尿管在肾盂高位开口或成角等也是诱发、加重UPJO 的原因［6］。本研究中绝大多数患者存在UPJ 的发育异常，其中10 例伴有异位血管压迫，仅1 例为单纯性异位血管压迫。因此术中遇到存在异位血管压迫时，解除压迫、纤维束带后，需要观察肾盂输尿管是否存在正常的蠕动波，从而判断是否需要裁剪肾盂、检查输尿管［7］。大多数情况下，血管压迫不是原发原因，只是加重梗阻的因素，因此手术时必须考虑UPJ 内部存在的发育异常。

对于UPJO 患者而言，绝大多数梗阻的肾保存1/3 以上的功能，应行离断性肾盂成形术。开放离断性肾盂成形术是治疗UPJO 的金标准，据统计，手术成功率在90%以上［1］。近年，随着腹腔镜手术的广泛开展及术者技术水平的提高，腹腔镜离断性肾盂成形术的手术效果与开放手术相近，且腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、术后康复快的优势，因此腹腔镜离断性肾盂成形术有望取代开放手术，成为UPJO 治疗的最佳选择［5］。但腹腔镜肾盂成形术属于重建性手术，要求手术医师具备一定的手术经验，尤其缝合技术，因此其具有一定的学习曲线，通过本研究，我们体会:(1)手术入路的选择:分为经腹腔、经腹膜外(后腹腔)两种。前者手术空间大，视野清楚，但对腹腔脏器存在干扰、损伤的可能性大;后者空间相对小，暴露不如前者，但对于腹腔脏器几乎无干扰，尤其肾盂内存在感染而术前控制不佳的患者，一旦切破肾盂，可最大限度地避免腹腔内污染［8］。根据我们的经验，习惯后腹腔的解剖、空间概念后，空间暴露狭小的问题其实并不是限制手术的困难所在。本研究37 例患者中，除1 例因肾周严重粘连而中转开放手术外，其余均成功完成后腹腔镜手术。(2)UPJ 的处理:术中无需完全游离肾脏，只需游离肾脏下极即可。过多的游离会使肾脏下移，影响手术操作。术中游离输尿管上段时注意输尿管壁血管的保护，不必游离过长，足够吻合即可，以免影响血供。术中肾盂的裁剪、输尿管狭窄段的切除及肾盂输尿管的重新吻合是手术成功的关键步骤。肾盂裁剪时应相对多一些，以免术后形成新的UPJ 扭曲。去除输尿管狭窄段前先保持UPJ 的连续性，吻合肾盂下角、输尿管剪开处的下角一针，再去除输尿管狭窄段及裁剪的肾盂。如此操作的好处是借助UPJ 固有的连续性方便肾盂、输尿管外侧壁的吻合，减少了对输尿管的钳夹，并节约了手术时间［9］。国内杨典东等报道了一种改良术式，不裁剪宽大的肾盂，而行肾盂折叠术，文献报道此术式节约了手术时间，但远期效果需进一步观察。(3)异位血管压迫的处理:一般而言，异位血管压迫只是导致UPJO 的诱因及加重因素，因此术中游离血管、UPJ后，通常需裁剪肾盂、切除输尿管狭窄段，从而完全去除UPJO 的发育异常［10］。国内有报道［11］，在某些情况下可单纯行血管、UPJ 的游离，并将异位血管固定在肾盂壁上，解除血管压迫导致的UPJO。前提条件是，游离后输尿管形态正常，可观察到输尿管蠕动波正常存在，解除压迫后肾盂形态、积水明显缩小。但上述研究同时指出，虽然此术式具有多方面的优点，如保持了集合系统的完整性、避免了双J 管的使用，但必须严格限制其适应证，病例的选择对于手术的成功至关重要。本研究中，仅1 例患者施行了此手术方案，预后良好，其余伴有血管压迫的患者均同时存在输尿管本身的发育异常，术中切除了相应的狭窄段，肾盂输尿管重新吻合。

综上所述，后腹腔镜入路凭借其对腹腔干扰小等优点越来越多地被泌尿外科手术医师所熟悉。但我们注意到，后腹腔镜肾盂成形术技术难度大，要求术者具有较熟练的腹腔镜基本技术及腔镜下缝合、打结等技术，是对手术医师耐心、技术的双重挑战。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜离断性肾盂成形术正逐步取代开放手术，成为治疗UPJO 的新选择［12］。

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