后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术的手术技巧

席俊华，张艳斌，吴 畏，杨晓亮，魏 灿

(安徽医科大学附属合肥医院，安徽 合肥，230000)

嵌顿性输尿管上段结石多伴有炎性息肉包裹。传统开放手术已被微创手术所替代。体外冲击波碎石术(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)与输尿管镜等微创手术治疗此类结石效果不佳［1］，往往需要更改手术方式。对于无血管介入的单位，经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)风险较大。随着腹腔镜技术在泌尿外科的应用，后腹腔镜输尿管(肾盂)切开取石术具有患者创伤小、并发症少等优势，已在众多单位得到开展，其安全、实用，但仍有一定的技术难点。2012 年8 月至2014 年8 月我院采用后腹腔镜技术行肾盂、输尿管切开取石术15 例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组15 例患者，男8 例，女7 例，24 ～75岁，平均(45±12)岁;左侧9 例，右侧6 例;肾盂结石4 例，其中肾盂多发结石1 例，肾外型肾盂3 例，肾内型肾盂1 例;输尿管中上段结石11 例。患者均有腰部不适、肾绞痛病史，病程2 个月～10 年。结石直径1.2 ～3.0 cm，平均(1.8±0.6)cm。尿路平片(kidney ureter bladder，KUB)提示阳性结石，静脉尿路造影(intravenous urography，IVU)提示肾输尿管扩张积水或不显影。术前常规行定位片。

1.2 手术方法均气管插管全麻，患者取健侧卧位。选择腋后线与肋缘交界处作为第1 穿刺点。血管钳钝性分离后置入气囊。注气600 ml，维持3 min，建立腹膜后间隙。采用3 孔法操作，分别于腋后线与肋缘交界处、腋前线肋缘下、腋中线髂棘上2 cm 穿刺Trocar，经腋中线Trocar 置入腔镜。注入CO2，压力维持在14 mmHg。输尿管上段结石4 例游离Gerota 筋膜外的脂肪组织，以便下一步手术具备良好的视野。靠近腰大肌分离出输尿管。如果是肾盂结石，需沿输尿管继续向上分离出肾盂。切开肾盂、输尿管取出结石，放置双J 管一根，缝合输尿管或肾盂切口，腹膜后置引流管一根，缝合切口。

2 结 果

15 例手术均获成功，无一例中转开放手术。4例患者行后腹腔镜肾盂切开取石术，2 例输尿管上段结石游走进入肾脏，术中向上延长切口，使用直角取石钳，成功取出结石。11 例输尿管结石中7 例伴有炎性息肉，术中行息肉电钩切除术。取出结石直径平均(1.8±0.6)cm。手术时间平均(95±24)min，术中出血量平均(23±10)ml。术后通气时间2 ～3 d。其中1 例患者于术后第3 天发生漏尿，复查KUB 平片提示双J 管位置正常，经引流5 d漏尿自行停止。腹膜后引流管无漏尿后，观察3 ～5 d后拔除。拔除引流管1 ～2 d 后再拔除导尿管。平均住院(10.1±1.6)d，患者均顺利出院。术后息肉病理提示输尿管炎性息肉。术后3 个月拔除双J管，无明显手术并发症发生，复查IVU 积水明显改善。

3 讨 论

随着腹腔镜技术的发展，大量研究表明，后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术是处理肾盂、输尿管结石安全、有效的微创治疗方法。腹腔镜肾盂切开取石术的手术指征与开放手术基本相同［2］。腹腔镜输尿管切开取石术的手术指征为［2］:较大的输尿管结石;ESWL 或内镜治疗失败;缺少ESWL 或内镜设备。本组15 例手术均顺利完成，我们认为熟练掌握手术技巧与方法，后腹腔镜肾盂、输尿管切开取石术的学习曲线会明显缩短。熟练掌握腹腔镜操作技术、固定的团队，开展手术早期选择合适的病例，可选择体形正常，无躯体畸形或过度肥胖等，继往无患侧腰部手术史，无输尿管多发结石或结石过小等复杂病例;熟练掌握输尿管切开取石后再行肾盂切开取石术，是安全、可行的。

腹腔镜手术入路有经腹腔与腹膜后两种，Singh等［3］对比了两种途径处理结石的差异，结果显示经腹腔手术组疼痛程度更高，且住院时间长，麻痹性肠梗阻发生率更高，同时认为处理上段、中段输尿管结石，后腹腔镜取石更具优势。本组均采用腹膜后入路，此入路泌尿外科医师较熟悉，避免了手术操作、术后漏尿对腹腔内脏器的干扰，术野暴露简便，受限制少，能最大限度地避免腹腔内并发症的发生;但也存在手术空间、视野相对狭小，操作稍复杂等缺点。游离肾脏脂肪，需将腹膜外脂肪尽可能清除，暴露创面，我们体会可用外科胆囊取石抓钳将脂肪钳夹取出，以防止脂肪液化。明确腰大肌位置，靠腰大肌边缘分离寻找输尿管，并进一步向上分离肾盂，肾盂脂肪可保留一部分，便于缝合包裹。输尿管上段结石需轻柔操作，避免结石上移进入肾盂。

后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术的难点之一是放置双J 管。刘余庆等［4］认为，术后可不留置双J管，但大量研究表明双J 管可保持输尿管的通畅，减少输尿管漏尿、手术部位输尿管狭窄的危险。目前双J 管的置入方法较多。张旭等［5］提出将两段输尿管导管分别插入双J 管的膀胱端、肾盂端，自输尿管切口将双J 管置入输尿管内，近端达肾盂，远端进入膀胱腔内。陈湘等［6］提示，先经膀胱镜逆行插带导丝双J 管至结石远端保留导丝。孙方浒等［7］提出返折导丝法放置双J 管。刘东操等［8］提出利用吸引器管腔置入双J 管。范天勇等［9］提出经Trocar 旁置入套有双J 管的输尿管斑马导丝，经输尿管切口置入。初期我们尝试直接置入带导丝的双J 管，输尿管中段结石可成功置入，但输尿管上段、肾盂切口因角度原因置管费时、费力。后期我们利用腹腔镜吸引器为导引管，将三通开关置于吸引位置，使吸引器管腔呈前后直线相通，近端用膀胱镜封帽封闭防漏气，将斑马导丝置入吸引器内，吸引器开口放置于输尿管切开处稍向前推进导丝，使斑马导丝头端露出吸引器头，此时可见导丝凭自身弯曲与吸引器呈一钩头状，调整吸引器位置在分离钳辅助下将斑马导丝头端插入输尿管切口再直接推送吸引器后的导丝，经导丝置入双J 管，抽去导丝及导引管后，再用分离钳交替将双J 管另一端置入近端输尿管肾盂内，并依据双J 管刻度调整位置。本组13 例使用此方法，术后1 周复查，双J 管位置均正常，此法成功留置双J管，操作简便易行，明显缩短了手术时间，平均放置双J 管时间仅需10 min，而且本方法充分利用现有设备。

对于处理肾盂结石、移位的输尿管上段结石，可使用直角钳钳夹结石，如结石游离，可行开放取石钳经Trocar 通道在腹腔镜直视下取石，本组1 例输尿管上段结石、1 例肾盂输尿管连接部结石，游离过程中上移进入肾盂内，使用此方法，效果满意。对于肾盂多发性结石，术中可行输尿管软镜+套石篮或硬镜探查+取石术，尽可能取尽结石。最近Sun 等［10］提出腹腔镜联合微通道经皮肾镜处理肾脏结石、输尿管结石。

Kiyota 等［11］认为，留置双J 管后可不缝合切口，国内陈湘等［6］提出后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术及切口不缝合简化了手术操作，损伤小、安全有效、康复快。Gaur 等［12］认为输尿管留置内支架并缝合输尿管切口可明显减少漏尿的发生率。张旭等［5］认为，留置双J 管、切口缝合术后无漏尿发生。我们认为，留置双J 管、严密的切口缝合可明显减少漏尿。术中缝合时尽可能少的钳夹切口边缘，防止切口愈合延迟，确切的缝合可减少手术部位尿漏的概率，促进切口早期愈合。因此临床工作中，术前、术后需与患者及其家人沟通，只要双J 管位置正常，保持引流通畅，漏尿可自行停止。本组15 例手术患者中1 例术后发生漏尿，因肾内型肾盂，缝合困难，切开缝合1 针后行肾盂脂肪包裹缝合，漏尿持续5 d。

根据本组的临床经验，制定充分的手术方案，应用各种手术技巧，可简化后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术的操作，与开放手术相比，更能体现创伤小、并发症少、康复快等优点。

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