机器人辅助腹腔镜技术同期处理双侧上尿路疾病的临床应用

刘 竞，李 波，史梦曦，李利军，邱明星，王 东

(四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都，610072)

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院患者中居首位。欧美国家泌尿系结石年新发病率为100 ～400/10 万人。我国是世界3 大结石高发区之一，泌尿系结石发病率为1%～5%，南方高达5%～10%，年新发病率为150 ～200/10 万人，其中25%的患者需住院治疗［1］。结石常导致泌尿系梗阻、感染，严重的上尿路梗阻可引起肾积脓，梗阻6 周以上可致肾脏无功能。同一患者同时存在一侧结石，另一侧因各种原因导致肾无功能，为功能性孤立肾，保护肾功能则给治疗更加提出了挑战。目前我院引进了达芬奇机器人手术系统，为上述双侧病变的治疗提供了更多的选择，尤其适于此类患者的治疗。2014 年9 月至2015 年5 月我院对13 例患有一侧输尿管上段结石对侧肾脏无功能的患者同期施行机器人辅助腹腔镜手术，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组13 例患者中男9 例，女4 例，31 ～75岁，平均(52.0±7.6)岁，其中右侧输尿管结石伴左肾无功能8 例、左侧输尿管结石伴右肾无功能5 例，结石直径1.5 ～2.8 cm，平均(2.1±0.7)cm，6 例患者术前曾行体外冲击波碎石术(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)，3 例曾行输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy，URL)，4 例患者术前血肌酐轻度升高，病程9 个月～6 年，平均(3.4±2.6)年。术前均行彩超、KUB+IVP、腹部CT、ECT 肾小球滤过率测定等检查，了解结石部位、大小、梗阻情况及分肾功能。术前预防性使用抗生素。

1.2 手术方法静脉复合全身麻醉成功后，留置20F 尿管，患者取侧卧位，升高腰桥。向背侧倾斜，与床面形成110°夹角，头尾两侧分别用约束带妥善固定。操作通道建立及器械连接:机器人镜头Trocar 切口取脐旁或脐水平腹直肌旁1 cm纵切口，气腹针穿刺建立气腹，注入CO2气体，保持腹内压在15 mmHg，直视下放置各个机器人手臂，间距至少10 cm且夹角＞120°。肋下3 cm 为机器人手臂1，髂前上棘内侧3 cm为机器人手臂2，依据术者习惯使用机器人手臂3。通常使用两个辅助孔，分别定位于镜头孔外侧5 cm 前正中线上，如右侧病变，需于剑突下放置5 mm Trocar 托举肝脏。处理完一侧病变，变换侧卧位，重新建立气腹，机器人1、2 臂的操作孔依照前述方法重新选点建立，不增加辅助孔(图1)。完成机器人系统的对接后1、2 号臂分别连接单极弯剪、双极钳。先行输尿管切开取石，沿腰大肌表面寻找、游离输尿管，根据术前影像学检查及术中判断确认结石位置后用无损伤钳控制结石近端输尿管防逃逸，纵向切开结石表面输尿管取净结石，留置输尿管支架管，4-0 可吸收线缝合输尿管切口，于输尿管旁放置血浆引流管。变换体位后行对侧无功能肾切除，沿结肠旁沟切开侧腹膜，切断肝(脾)韧带，将结肠翻向内下方，显露肾周筋膜;切开肾周筋膜，游离显露肾门处的肾动静脉及输尿管，以助手孔进入Hem-o-lok 分别妥善夹闭后切断;游离出肾脏后延长腹前壁助手孔切口后取出标本，肾窝处放置血浆引流管。

图1 机器人辅助腹腔镜上尿路手术Trocar 穿刺部位示意图

2 结 果

13 例患者均顺利完成手术，围手术期未发生严重并发症(如大出血、邻近器官损伤、中转开放、术式改变等)。手术时间125 ～170 min，平均(152.4±16.5)min;术中出血量50 ～130 ml，平均(73±6.8)ml;术后复查肾功血肌酐较术前无明显变化，术后一周结石清石率为100%。术后1 ～3 d，平均(2±1)d 拔除引流管;3 ～5 d 拔除导尿管，平均(4±1)d;术后肠道功能恢复时间2 ～3 d;平均(2.5±0.5)d，术后4 ～6 d 出院，平均(5±1)d，无漏尿、出血、切口感染等并发症发生。术后4 ～12 周，平均(8±4)周拔除输尿管支架管。随访1 ～9 个月无严重相关并发症发生。

3 讨 论

微创技术的不断进步为处理泌尿系结石提供了更多治疗方法的选择，目前普遍采用的有ESWL、经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)、URL、腹腔镜取石术。随着手术机器人应用于临床，使泌尿系结石的微创治疗有了更新的选择。ESWL 及PCNL 等微创技术能处理大部分上尿路结石，但一部分患者为双侧病变，同期处理可减少患者住院次数及手术次数，机器人辅助腹腔镜技术对此部分患者是一种可供选择的微创治疗方法。

手术机器人可显著降低术者的劳动强度，在复杂及耗时较长的手术中尤其明显，这得益于其独特设计:主刀医师坐位完成手术操作;三维成像视野清楚，层次感强;机械臂可过滤震颤，增强稳定性，减少副损伤的发生;操作器械具有仿真手腕功能，有7 个自由度，动作精确，明显降低缝合难度［2-3］。但其缺乏触觉反馈［4］，如操作不当可能用力过大，导致缝合口撕裂及缝线断裂。在国外广泛应用于包括肾盂成形术［5］、膀胱前列腺切除等暴露及操作困难、需修复重建的手术。

Lee 等报道了5 例肾盂切开取石术，手术时间为315.4(165.0 ～462.0)min，估计失血量为19.0(0.0 ～50.0)ml，平均住院3.8(2.3 ～5.7)d，1 例因结石无法切除中转开放，1 例结石残留，认为机器人辅助腹腔镜切开取石术是安全、微创的治疗方法［6］。首例机器人辅助肾脏切除术由Guillonneau于2001 年完成，手术时间200 min，出血量100 ml［7］。Dogra 等［8］报道了23 例机器人辅助下腔镜肾切除，平均手术时间为132.7 min，平均失血量270 ml，术后1 ～3 d 出院，认为机器人辅助腹腔镜肾切除术安全、可行，是有效的微创治疗方法。我们采用机器人辅助腹腔镜技术同期处理一侧输尿管结石、对侧无功能肾切除，手术时间125 ～170 min，平均(152.4±16.5)min，术中预计失血量50 ～130 ml，平均(73.0±6.8)ml。首先切开取石，最大限度保护肾功能，行对侧手术时，利用辅助孔可快速建立气腹，缩短准备时间;不增加新的辅助孔，可减少对患者的创伤;双侧病变同期手术可减少患者的手术次数及创伤;无功能肾周常有粘连及迷走血管，3D视野有助于辨认结构，减少术中出血，因此我们认为此技术可使患者获益更多。

基于腹腔镜及开放输尿管切开取石术常用于:(1)较大的、嵌顿的输尿管中上段结石，尤其ESWL、PCNL、URL 手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理;(2)存在同时需要开放手术处理的疾病，如肾孟输尿管交界处梗阻或狭窄等。我们认为:机器人辅助腹腔镜技术在国内的临床运用尚处于起步阶段，其对于存在双侧上尿路疾病需同期处理者具有优势，主要体现在缝合重建精准，减少术后漏尿等并发症发生;视野清晰，减少术中出血及副损伤，利于患者的恢复;同期手术减少了手术次数及创伤;一侧上尿路结石对侧肾脏无功能患者的治疗目的是保护肾功及切除病灶，因机器人辅助腹腔镜技术具有微创、安全可行、术后康复快等特点，尤其适合此类患者保护肾功的首要治疗目的，因一期手术完成治疗，最大限度避免了因治疗过程延长而导致的肾功能损害加重，亦避免了再次手术对肾功能的影响。但输尿管结石在ESWL 或URL 治疗后1 ～2 周内局部炎症水肿明显，此期间行腔镜手术术中出血及中转开放率较高，需仔细评估并充分准备。因机器人手臂具有7 个自由度，转腕灵活，术中留置输尿管支架管较腹腔镜更容易，避免反复牵拉插管或牵拉撕裂输尿管加重损伤。本组病例肾积水、无功能均由结石长期梗阻所致，术中游离寻找肾血管时，尽可能先不放掉肾积水，保持足够的张力更利于分离及视野清晰，与国内其他学者的体会相似［9］。

因我们开展机器人辅助上尿路手术处于初步尝试阶段，病例积累偏少，长期疗效尚需系统的回访总结。机器人手术系统具有普通腔镜及开放手术无法比拟的优势，尤其在复杂手术方面。但目前手术机器人亦存在需改进的地方，如操作时缺乏力反馈，需靠视觉感觉力量的大小;设备及后期维护费用偏高，临床大规模的应用受到一定限制。随着设备的不断完善，经验的不断积累，未来机器人辅助手术会成为泌尿外科重要的微创治疗手段，使更多的患者获益。

［1］ 那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册(2014 版)［S］.北京:人民卫生出版社，2014:129-130.

［2］ 王东，吴慧敏，刘竞，等.机器人辅助腹腔镜膀胱全切除+回肠原位新膀胱术的初步临床体会［J］.腹腔镜外科杂志，2015，20(1):68-70.

［3］ 孙颖浩，杨波.机器人用于泌尿外科微创手术的现状与展望［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17(2):81-83.

［4］ Wedmid A，Llukani E，Lee DI.Future perspectives in robotic surgery［J］.BJU Int，2011，108(6 Pt 2):1028-1036.

［5］ Sung GT，Gill IS，Hsu TH.Robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty:a pilot study［J］.Urology，1999，53(6):1099-1103.

［6］ Lee RS，Passerotti CC，Cendron M，et al.Early results of robot assisted laparoscopic lithotomy in adolescents［J］.J Urol，2007，177(6):2306-2309.

［7］ Guillonneau B，Jayet C，Tewari A，et al.Robot assisted laparoscopic nephrectomy［J］.J Urol，2001，166(1):200-201.

［8］ Dogra PN，Abrol N，Singh P，et al.Outcomes following robotic radical nephrectomy:a single-center experience［J］.Urol Int，2012，89(1):78-82.

［9］ 李学朝，方烈奎，杨江根，等.机器人辅助腹腔镜技术治疗输尿管结石的临床观察［J］.中国医师杂志，2006，8(6):730-732.