不同气腹方式腹腔镜下治疗精索静脉曲张的疗效比较研究*

徐白生，梁 艳，王惠敏，蒋晏英，冷芬贵，王六荷，孙琪梦

(1.九江市修水县第一人民医院，江西 九江，332400;2.江西中医院大学科教学院)

精索静脉曲张(varicocele，VC)好发于青壮年，是男性不育症的常见原因之一，发病率为8%～20%。发病以左侧为主，占70%以上。在众多治疗方法中手术依然是目前最主要的治疗方法。常见的手术方式有:开放手术、腹腔镜精索静脉高位结扎术、显微镜手术，显微镜手术因技术要求高、设备昂贵等原因无法大范围普及，因此腹腔镜手术仍是其主要的治疗方法。传统腹腔镜手术具有操作简便、并发症少、痛苦小、术后康复较快等优点，如行双侧结扎术，效果更明显，被大多数临床医生所采用。其缺点主要是在人造气腹时有腹腔内脏器损伤、高碳酸血症与酸中毒、气体栓塞、心律紊乱、术后胃肠功能恢复较慢及术后肠粘连等并发症。我院近期采用经腹直肌后鞘与腹壁之间的腹膜前间隙建立气腹行腹腔镜精索静脉高位结扎术，共治疗40 例VC 患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料对比分析2013 年9 月至2015 年2 月我院手术治疗的80 例VC 患者的临床资料，均为男性;平均(20.2±5.3)岁;双侧57 例，单侧23 例。纳入标准:男性VC患者伴精液质量下降或不育;重度VC 伴有明显症状者;青少年VC。排除标准:复发病例;轻度VC 患者;有腹腔手术史。随机将80 例患者分为研究组与对照组，每组40 例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，头低脚高15 ～30 度。实验组气腹建立:于脐下偏左1 ～2 cm做长约1 cm 弧形切口，逐层切开并分离至腹直肌前鞘，切开前鞘，钝性分离至后鞘，甲状腺拉钩将腹直肌拉向左侧后直接穿刺10 mm Trocar，观察无明显出血后接气腹机缓慢注气，压力维持在8 ～10 mmHg，用腹腔镜镜头直视下沿此间隙向耻骨结节方向及患侧腹股沟区缓缓地做扇形钝性分离，以扩大间隙，越过半环线后进入腹膜前间隙(Bogros 间隙)，扩大分离间隙，至耻骨联合。在腹腔镜直视下分别于麦氏点、反麦氏点穿刺5 mm Trocar，用分离钳、电凝钩配合完成全部间隙的分离，建立手术空间。分离时应在深层腹横筋膜深面进行，注意辨认腹壁下动脉。分离间隙在此动脉深面，扩大分离先找到耻骨结节、Cooper 韧带，向耻骨联合的方向至髂棘水平，显露输精管(图1)、精索，并完成精索静脉高位结扎术(图2)。对照组气腹建立方式:分别于脐缘、麦氏点及反麦氏点穿刺10 mm、5 mm、5 mm Trocar，找到内环口，打开侧腹膜，显露精索并完成精索静脉高位结扎术。

图1 显露输精管

1.3 统计学处理采用SPSS 16.0 统计软件对所得数据进行分析。数据处理:定性资料采用χ2检验;定量资料采用t检验，不符合χ2检验条件的用Fisher 确切概率法。双侧P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

研究组40 例患者均在腹膜外腹腔镜下完成手术，无一例中转开腹。两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P ＞0.05);住院时间、术后肠道功能恢复时间、住院费用研究组少于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。对照组发生酸中毒与心率紊乱各1 例，两组患者均无其他并发症发生。

表1 两组患者手术结果的比较（±s)

表1 两组患者手术结果的比较（±s)

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3 讨 论

VC 是指精索的蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅或静脉瓣膜功能不全导致静脉回流，使局部静脉扩张、迂曲，阴囊内形成血管性团块。VC 发病率占男性人群的10%～15%［1］，多见于青壮年，是导致男性不育的常见原因，原发性男性不育患者20%～40%［2］伴有VC，而在继发性不育患者可高达70%～81%［3-5］。长期VC 可导致睾丸萎缩，是成年人不育最常见的原因［6］。主要临床表现为阴囊坠胀不适、疼痛、男性不育症。国外有研究表明［7-8］，如果不及时治疗VC 会导致患者精液质量进行性下降，进一步导致生育力受损，给患者身心健康带来危害，严重影响患者的生活质量。因此早期发现并早期诊断VC 非常重要。

图2 结扎精索静脉

目前治疗VC 的主流术式［9-21］主要有开放手术、腹腔镜精索静脉高位结扎术、显微镜手术，但显微镜手术因技术要求高及设备昂贵等原因无法大范围普及，因此腹腔镜手术仍是VC 的主要治疗方法。传统腹腔镜手术主要是经腹腔操作，具有操作简便、并发症少、痛苦小、术后康复较快等优点，如行双侧结扎术，则其效果更明显。因此，此种方法被大多数临床医生所采用。其缺点主要是在人造气腹时有腹腔内脏器损伤、高碳酸血症、酸中毒、气体栓塞、心律紊乱、术后胃肠功能恢复较慢及术后肠粘连等并发症。本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P ＞0.05);但研究组住院时间、术后肠道功能恢复时间、住院费用少于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，与相关文献报道一致。

如今对微创的追求越来越高，我院治疗VC 的方式也在发生改变，本研究创新性应用腹膜外气腹方式进行腹腔镜精索静脉高位结扎术，研究组40 例患者均成功完成了腹膜外气腹手术，其重要环节是成功建立腹膜外间隙［22］，理想的间隙应建立在腹膜与腹横筋膜间，在此间隙分离出血极少。腹膜外间隙的建立有以下方法:球囊分离法［23］、耻骨上穿刺法、手指分离法［24］、镜推法等。国外多采用带气囊一次性Trocar，经脐部入路，借助气囊Trocar 直视下分离出腹膜外间隙，国内出于经济考虑极少使用。半月线以下腹直肌无腹直肌后鞘覆盖，因此可经腹直肌后鞘进入腹膜前间隙，由于腹直肌后鞘容易辨认，质韧，不易分破入腹腔，经此入路进入简单易操作。有学者［22］认为，采用脐旁切口置入第一枚Trocar，循腹直肌后鞘进入腹膜外间隙，镜推法分离腹膜外间隙，可迅速分离出足够的腹膜前间隙，无明显出血及其他副损伤。本组40 例患者均采用手指分离法建立腹膜外间隙。

腹膜前间隙间建立气腹行腹腔镜VC 高位结扎术安全、有效，只要操作得当几乎无任何不良反应发生。此外，与同期传统经腹腔建立气腹方式相比，亦表现出腹前间隙的优越性，可缩短术后胃肠道功能恢复时间、住院时间，从而减少住院费用。因此，我们认为腹膜前间隙间建立气腹方式行VC 高位结扎术安全、有效，值得临床推广应用。

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