腹腔镜、开放手术治疗精索静脉曲张的对比分析

刘伟华，周 亮，朱乾浩

(宁波北仑区人民医院，浙江 宁波，315806)

精索静脉曲张(varicocele，VC)为青壮年男性常见病，可导致男性不育。VC 多因精索的蔓状静脉丛回流不畅或静脉瓣膜功能不全，导致静脉回流，引起局部静脉扩张与迂曲，阴囊内形成血管性团块［1］。目前，VC 的治疗手段以手术治疗为主，其手术方式主要包括经腹膜后高位结扎术、腹腔镜精索静脉结扎术、显微镜下精索静脉结扎术、精索静脉转流术、经皮精索内静脉栓塞术等［2］。2010 年1 月至2015年3 月我院为51 例VC 患者行腹腔镜精索内静脉高位结扎术，并以同期收治的51 例经腹膜后高位结扎术患者作为对照组，探讨腹腔镜手术的临床效果及对患者精液质量的影响，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2010 年1 月至2015 年3 月北仑区人民医院收治的102 例VC 患者的临床资料，患者均行超声检查、精液常规检查，超声检查符合以下诊断标准:(1)精索静脉最大内径＞2.0 mm;(2)精索静脉反流阳性(1b级以上);(3)反流持续时间＞1.0 s［3］。精液常规检查结果显示为少、弱或畸形精子症。将102 例患者按随机对照原则分为腹腔镜组与开放手术组，每组51 例。腹腔镜组患者11 ～37 岁，平均(26.3±4.5)岁;病程6 个月～11 年，平均(6.1±1.9)年。开放组患者9 ～38 岁，平均(27.4±5.1)岁;病程5个月～12 年，平均(6.6±2.1)年。两组患者年龄、病程、VC分级等一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

1.2 手术方法腹腔镜组采用腹腔镜精索内静脉结扎术治疗。患者取仰卧位，头低脚高，并抬高患侧臀部;术前常规消毒、铺巾，采用全麻或硬膜外麻醉;CO2气腹压力维持在12 ～15 mmHg;腹腔镜入口采用CO2气腹的穿刺切口，穿刺10 mm Trocar，置入30 度腹腔镜，耻骨联合上缘与脐连线中点及患侧腹直肌外缘平脐处做切口，直视下分别穿刺1 枚5 mm Trocar，置入转换器及分离钩钳，找到2 ～3 支精索内静脉(图1);距内环上方2 ～3 cm 处沿精索血管表面切开后腹膜1 ～2 cm，分离曲张的精索内静脉(图2、图3)，游离静脉主干并结扎曲张静脉(图4)。对于双侧VC 患者，取双侧腹直肌外缘平脐切口;术后检查无出血，拔除Trocar，缝合穿刺点。开放组采用开放精索内静脉结扎术治疗，患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉;于内环口上方平行于腹股沟韧带处做长2 ～3 cm 的斜切口，依次切开皮肤及皮下组织，剪开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，切开腹横筋膜，游离出长3 ～4 cm 的精索血管，切除长约3 cm 的精索血管，两断端结扎并重叠结扎在一起;缝合切口。

图1 精索内静脉

图2 曲张的精索内静脉

图3 分离曲张的精索内静脉

图4 结扎曲张的精索内静脉

1.3 观察指标(1)临床疗效指标:两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后体温、止痛药应用率、术后并发症发生率;(2)术前及术后1 个月的精液质量，包括以下参数:精子密度、精子活动率、精液量、精子总数、正常形态精子率。

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.4 统计学处理采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据统计分析，计量资料采用（±s)表示，计数资料采用百分率表示，组间比较分别采用t 检验、χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料的比较两组患者年龄、病程、VC 分级等一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

2.2 两组临床疗效的比较腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后住院时间、止痛药应用率均显著低于开腹组，差异均有统计学意义(P ＜0.05 或P ＜0.01);两组患者术后体温、并发症发生率差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

2.3 两组精液质量的比较与术前相比，腹腔镜组患者的精子密度、精子活动率、精子总数及正常形态精子率均显著升高(P ＜0.05);而开放组仅精子密度较术前显著升高(P ＜0.05);腹腔镜组术后1 个月的精子活动率、精子总数、正常形态精子率均明显高于开放组(P ＜0.05)。见表3。

表1 两组患者一般资料的比较（¯±s)

表1 两组患者一般资料的比较（¯±s)

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表2 两组患者临床疗效的比较(±s)

表2 两组患者临床疗效的比较(±s)

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表3 两组患者术前、术后1 个月精液质量的比较(¯±s)

表3 两组患者术前、术后1 个月精液质量的比较(¯±s)

*P ＜0.05 vs.术前;#P ＜0.05 vs.开放组

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3 讨 论

VC 的发病率为10%～15%，可导致睾丸发育滞缓、体积减小、阴囊坠痛，甚至不育。左侧精索静脉较右侧长8 ～10 cm，成锐角注入左肾静脉，容易发生瓣膜功能不全，形成静脉曲张，基于精索的以上解剖结构特点，VC 多发于左侧或双侧，右侧单发的情况较少。VC 的治疗首选手术，并应符合以下指征［4］:(1)症状已影响正常生活且经保守治疗症状不缓解;(2)患者精液异常或伴有不育;(3)儿童、青少年Ⅱ度以上曲张。开放手术高位结扎精索静脉是以往临床常用的手术方式，近年随着微创技术的发展，腹腔镜精索静脉高位结扎术已被广泛应用于VC的治疗，此术式与传统开放手术相比具有以下优点［5］:(1)对于双侧VC 患者，仅需一个切口，可对两侧同时进行手术，不仅能减小创伤程度，还可减少手术时间;(2)手术视野清晰，精索动脉、静脉被放大，结扎方便，且可避免误扎而引起睾丸萎缩;(3)结扎位置较传统手术偏高，不损伤输精管及动、静脉。

对于VC 患者，术中是否结扎睾丸动脉是目前存在争议的问题，很多学者认为术中分离精索动脉避免术后睾丸萎缩并无必要，因为人睾丸血供来源于睾丸动脉、输精管动脉、提睾肌动脉，在解剖学上，后两者均在腹股沟管内环口以下汇入精索血管，明显低于精索内动静脉结扎位置。因此，在内环上方高位结扎精索内动静脉不会影响睾丸、附睾的供血。对此，笔者持相反观点，我们认为，睾丸动脉、输精管动脉、提睾肌动脉三者并非独立存在，而是相互交通，集束结扎法毕竟减少了睾丸血供，即使近期未见明显影响，其远期影响尚不可知，因此术中应注意保护睾丸动脉。

本研究结果较直观地凸显了腹腔镜手术治疗VC 的优势，数据统计分析结果表明，腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后住院时间、止痛药应用率均显著低于开腹组，而术后并发症发生率较开放手术未升高。张旭等［6］报道，与开放手术相比，腹腔镜手术住院时间明显缩短，单侧VC 患者的手术时间相当，仅双侧患者的腹腔镜手术时间明显少于开放手术。以上结果与本研究结果基本一致，提示腹腔镜手术具有微创、手术时间短、术后康复快的优势。通过对各项精子质量参数的对比分析发现，腹腔镜组术后1 个月的精子活动率、精子总数、正常形态精子率均明显高于开放组，表明腹腔镜手术对精子质量的改善程度更高，这可能由于腹腔镜手术的视野更清晰，便于分离睾丸动脉，而开放手术为保证手术效果、避免出血，在分辨不清的情况下，将睾丸动脉一并结扎，从而影响了睾丸的供血、生精功能，降低了精子质量［2］。

综上所述，腹腔镜手术与传统开放高位结扎术均可达到理想的治疗效果，但腹腔镜手术创伤更小，手术时间更短，更利于术后恢复，且能显著改善精子质量参数，降低不育率，较开放手术具有显著的治疗优势，尤其双侧VC 的患者，腹腔镜精索静脉结扎术可同时处理双侧病变，无需增加手术切口，具有创伤小、手术时间短、术后康复快等优点，是最为理想的治疗方法，值得临床推广应用。

［1］ 张旭，葛波.腹腔镜手术与开放手术治疗精索静脉曲张的临床对照研究［J］.中国现代医药杂志，2011，13(4):38-40.

［2］ 姜瑞.三种手术方式治疗精索静脉曲张的疗效对比［D］.合肥:安徽医科大学，2013.

［3］ 叶少军，寿炎明，陈永良，等.精索静脉曲张的超声诊断与临床的相关性分析［J］.浙江创伤外科，2009，14(3):299-300.

［4］ 陈林川，邓若平，王建琼，等.腹腔镜手术与开放手术治疗精索静脉曲张的对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(2):111-113.

［5］ 杜新建，曾良玉，段广军，等.腹腔镜和经腹膜后开放手术治疗精索静脉曲张的对比研究［J］.海南医学，2009，20(7):45-47.

［6］ 张旭，葛波.腹腔镜手术与开放手术治疗精索静脉曲张的临床对照研究［J］.中国现代医药杂志，2011，13(4):38-40.