初期开展腹腔镜胆囊切除术的临床体会

郝志伟，赵瑞征，李雪艳，贾 燕，姜占武，田 珊

(保定市第一中心医院，河北 保定，071000)

自世界首例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)成功后，随着腹腔镜技术的不断进步，其以患者创伤小、康复快、住院时间短、术后瘢痕小、美观等诸多优点被越来越多的医生与患者所接受，微创手术成为外科发展的总趋势与追求目标。LC 是腹腔镜手术的最佳适应证，疗效肯定，与传统手术相比存在诸多优势，但也存在某些缺点，如腹腔镜设备昂贵、操作复杂，对术者技术水平要求较高，而且在特殊情况下会增加手术风险，需中转开腹。Connor 等报道34%～49%的外科医生会发生1～2 例胆管损伤，这是令人担忧的临床问题，必须引起外科医生的高度重视［1］，初期开展更需谨慎。现回顾分析2011年9月至2012年9月我们为100 例患者行LC 的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

100 例患者中男54 例，女46 例;22～75 岁。胆囊息肉21 例，胆囊结石79 例，其中萎缩性胆囊炎并结石5 例，胆囊充满型结石23 例，慢性胆囊炎并结石47 例，急性胆囊炎结石嵌顿4 例。合并肝硬化(肝功能A、B 级)4 例、糖尿病17例、高血压病25 例、冠心病15 例。5 例中转开腹，其中Calot三角严重粘连2 例，开腹止血1 例，建立气腹困难(二次手术腹腔内粘连)1 例，胆总管损伤1 例。术后发生胆漏3 例，诱发急性胰腺炎2 例，剑突下切口感染2 例。经后续治疗患者均治愈出院。上级医师台上辅助(4 孔法)11 例，台下指导(3孔法)21 例，独立操作(3 孔法)68 例。患者住院5～17 d。

2 讨 论

术者应了解各种变异解剖位置及处理方法，尤其胆囊动脉、肝外胆管的多种变异，具备娴熟的开腹胆囊切除术的手术经验，做到术前胸有成竹、术中临危不乱，即使中转开腹亦能顺利完成手术。并熟悉腹腔镜设备的组成、连接，熟练掌握全套器械的用途与操作，并尽快完成开腹直视下的三维立体视觉向二维平面视觉的转换，消除视觉误差，在二维平面视觉下由单枚器械操作到多枚器械配合，由简单分离至复杂缝合打结，由标本操作到实体操作，由气腹建立到消除气腹，真正掌握腹腔镜的操作技术。术者还应具备审慎的心态，既要充满信心，又要心平气和，戒骄戒躁，循序渐进，由简单到复杂，由生疏到熟练，经历由上级医师台上辅助到台下指导，直至独立操作的过程，逐步体会积累经验教训，并完成术者与固定助手的密切配合。

2.1 严格掌握腹腔镜的适应证与禁忌证 不要存在经验主义及侥幸心理，初期阶段经验较少，技术不熟练，应尽量选择一般情况良好、病史短、单纯性胆囊炎或胆囊息肉的病例，这样可提高手术成功率，降低中转开腹率，增加自身信心，随着手术例数的增加，技术的熟练，经验的丰富，手术适应证的范围可逐渐扩大，逐步完成复杂性胆囊切除术，如瓷胆囊、急性期胆囊炎等。术前应详细询问病史、全面体检、完善各项检查，尤其胆囊B 超及CT，全面掌握患者的一般状况，综合分析，正确预测胆囊情况及手术难度，以提高手术成功率。笔者曾遇1 例患者，因术前评估不到位，凹陷型胆囊炎水肿严重导致中转开腹，分离过程出血较多，常规手术的操作亦较困难。

2.2 患者充分准备 术前详细向患者及家属交代手术事宜，尤其强调中转开腹的可能。对于合并高血压、心脏病、糖尿病等基础疾病的患者，术前必须请相关科室调理至最佳耐受手术状态方可施术;合并肝硬化的患者，除积极纠正失代偿外，应按Child 分级标准评定肝功能，A 级可施术，B 级视综合状况选择性施术，C 级禁忌。术前患者常规行肠道准备，排空膀胱，术区清洁，预防性应用抗生素。

2.3 术中操作技巧 (1)严格检查、连接设备，避免术中麻烦。(2)建立气腹，初始阶段建议应用抽入盐水的注射器竖立连接气腹针，穿刺出现落空感后盐水自然流入腹腔，可顺利建立气腹，熟练后可直接穿刺。(3)腹腔穿刺阶段选择合适的穿刺点，注意脐部为盲穿，Trocar 斜向反复旋转穿刺入腹，切忌暴力垂直穿刺，防止损伤肠管及大血管。(4)解剖Calot 三角时首先确认壶腹部，由胆囊壶腹向胆囊管方向分离，找出两者的交界部位是重要的手术原则［2］，切忌盲目解剖，必要时中转开腹，分离过程中尽量应用钝性分离，避免过度牵拉胆囊，胆囊管钛夹间用剪刀剪断，切忌电切，以免导致术后胆漏。胆囊动脉切忌过度裸化，以免血管夹脱落出血。(5)术中出血时切忌盲目电灼止血或钛夹止血，一定边吸血边分离，确认出血点或血管无误后再上夹止血。遇有较大出血，如上述方法无效时应及时中转开腹。(6)遇特殊情况如瓷胆囊、急性胆囊炎等较复杂病例时，可考虑顺逆结合、部分切除或胆囊减压后钝性剥离，尤应高度重视变异迷走胆管及血管，胆囊床地毯式电凝，彻底检查，预防胆漏出血，并放置引流管。(7)胆囊尽量完整不破损，以免污染切口或遗落结石，尽可能排尽CO2，避免刺激膈肌，导致术后肩背疼痛。术后密切观察掌握患者的全面状况，总结经验教训，争取下一台手术精益求精。

腹腔镜技术开辟了外科的新篇章，其适应证的扩大代表了外科的发展方向，更多的医生加入到微创领域，为提高手术成功率，减少损伤，更好地保护自己，使患者满意，必须摒弃眼高手低、过于自信的不足，循序渐进地完善手术操作，遇复杂困难病例应及时、果断中转开腹，以保证患者的安全与手术质量。

［1］Connor S，Garden OJ.Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2006，93(2):158-168.

［2］Chen XR.Dissection of the Calot's triangle in laparoscopic cholecystectomy:the significance of the junction of the cystic infundibulum and duct［J］.SGH Proceeding，1994，3:6.