免气腹腹腔镜手术在妊娠期急腹症中的应用体会

任俊阁，邹维霞

(德州市妇幼保健院，山东 德州，253012)

随着腹腔镜技术的发展，以往妇产科手术禁忌证如妊娠期等，目前已可行腹腔镜手术。但由于妊娠期的特殊生理、解剖变化，妊娠期腹腔镜手术仍受到一定限制。近年，免气腹腹腔镜技术的发展，为我们提供了一个无需持续气体维持的腹腔内操作空间。本文回顾分析2009～2012年我院为28例妊娠合并附件包块患者行免气腹腹腔镜手术的临床资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 28 例妊娠合并附件包块患者孕周平均(13.1 ±3.2)周，其中宫内宫外同时妊娠1 例，卵巢囊肿及破裂9 例，输卵管系膜囊肿3 例，卵巢浆液性囊腺瘤3 例，卵巢黏液性囊腺瘤1 例，卵巢巧克力囊肿2 例，卵巢畸胎瘤及蒂扭转9 例。包块直径取大25 cm，平均(12.3 ±2.1)cm。术前患者均经妇科检查、彩色多普勒超声检查、癌胚抗原(CA125)、甲胎蛋白(AFP)检查排除恶性或可疑恶性肿瘤［1］。

1.2 手术方法 选择硬膜外麻醉。根据术者习惯使用腹腔镜器械或普通外科手术器械。首先切皮，于脐孔做1.5 cm切口，开放式进腹，小指伸入切口探查切口周围，确认无粘连或肿物，做左右两个半荷包缝合，将圆头穿刺针与塑料套管一起旋入腹腔，将两条半荷包线拉紧固定塑料套管。用两把有齿小镊子夹起腹壁皮肤确定钢针插入的位置及距离。术者及助手将腹壁横行捏起插入钢针，将钢针套上导尿管后固定在钢针抓手上。钢针两端向上弯起，悬吊钢针抓手链，用卷链器调节腹壁高度，在腹腔镜指示下于腹壁无血管区做1.0～1.5 cm 切口，穿刺建立操作孔。宫内、宫外同时妊娠1例，行输卵管妊娠部位切开取胚术;卵巢囊肿、肿瘤患者，行肿瘤剥除术;1 例妊娠合并畸胎瘤扭转坏死患者，行患侧附件切除术。

1.3 其他治疗 宫缩患者予以静滴硫酸镁，妊娠＜12 周的患者采用黄体酮治疗［2］。

1.4 观察指标 观察术中观察血氧饱和度、血压、脉搏，记录手术时间、术中出血量、术后观察肛门排气时间、镇痛剂使用情况，以及出现先兆流产症状经保胎恢复正常情况、住院时间。监测胎心，统计病理。

2 结 果

孕妇术中血氧饱和度均维持在98%～100%。术中术后心率、平均动脉压、无创收缩压及舒张压均在正常范围，监测胎心无异常。无一例中转开腹。术中出血量平均(70.5 ±4.8)ml，手术时间平均(63 ±14.2)min。12 例(42.9%)使用镇痛剂，1 例(3.6%)出现先兆流产症状，经保胎治疗恢复正常;术后排气时间平均(25.6 ±4.9)h，平均住院(4.5 ±0.2)d。术后随访至分娩未发现异常，分娩孕周为38～41周，新生儿Apgar 评9～10 分，出院时复查B 超，无复发。

3 讨 论

3.1 妊娠合并附件包块手术的必要性 妊娠合并附件包块临床较多见，妊娠合并附件包块本身对胎儿的生长发育虽不会直接造成不良影响，但容易发生并发症，增加流产、早产率，对母婴健康构成威胁［3］。妊娠合并附件包块的处理较棘手。(1)妊娠合并急腹症的治疗应以快速、安全并尽量减少对胎儿的影响为原则，急腹症随时可能危及胎儿及母体的安全。(2)妊娠合并附件包块无自觉症状的患者，虽可采取期待的方法，但容易发生卵巢囊肿蒂扭转或卵巢恶性肿瘤不能及时发现等情况。腹腔镜可直视盆、腹腔脏器，并具有放大作用，使盆、腹腔得到充分暴露，视野清晰，容易发现微小病灶，镜下可进行临床分期，为卵巢肿瘤的确诊提供确实可行的方法。对于不明性质的盆腔肿块，应尽早行腹腔镜检查，以免延误治疗或使患者接受过度治疗［4］。

3.2 妊娠期免气腹腹腔镜手术的指征与时机 (1)妊娠期免气腹腹腔镜手术指征主要包括妊娠期合并的各种急腹症，如异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转。本组28 例患者中急腹症11例，对于无症状的卵巢肿瘤，尤其卵巢畸胎瘤等，从预防蒂扭转的观点出发，也可行腹腔镜手术;对于较大的卵巢囊肿，为探查明确肿瘤性质、减轻囊肿对妊娠子宫的压迫，也可行腹腔镜手术［5］。本研究中包块直径平均(12.3 ±2.1)cm，2 例卵巢畸胎瘤为防止蒂扭转施行手术，卵巢囊肿直径最大25 cm。(2)妊娠期免气腹腹腔镜手术的时机:研究表明，在妊娠的各个时期均可行腹腔镜手术，其中最安全的是妊娠中期［6］，一般选择在妊娠16～18 周施术较安全［7］。本研究平均孕周(13.1 ±3.2)周。

3.3 免气腹腹腔镜手术用于妊娠期患者的可行性(1)免气腹腹腔镜手术无需建立CO2气腹，避免了气腹引发胎儿酸中毒的可能。CO2气腹可引发母体高碳酸血症，腹腔内压上升，使下腔静脉血回流减少，心博出量及子宫循环血量减少，子宫缺血缺氧，导致胎儿酸中毒。此外，气腹导致腹腔内压力增高，可对子宫造成一定压力，使子宫耐受压力降低，从而引起宫缩导致流产［8］。(2)腹腔镜手术多选择全身麻醉，而免气腹腹腔镜手术可采用硬膜外麻醉，术中不影响呼吸，无膈肌抬高的问题，对于美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅲ级、Ⅳ级的患者，也可行免气腹腹腔镜手术，麻醉风险降低［9］。(3)腹腔镜手术充气时，气腹针误入孕期增大的子宫，可导致羊膜腔充气及胎死宫内，而免气腹腹腔镜手术无需CO2气腹，所以不存在这个问题。(4)免气腹腹腔镜手术可使用传统剖腹手术的器械，沿用传统缝合、打结技术，手术器械可自由出入微创切口。朱馥丽等［10］认为，孕期术中以超声刀切割、机械分离为主，尽可能避免使用电外科器械。免气腹腹腔镜手术可使用传统剖腹手术器械，避免了电损伤，尤其对卵巢功能的影响。史精华等［11］的研究表明，腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术对卵巢功能近期及远期均有不同程度的影响。(5)免气腹腹腔镜手术可在腹腔镜的指引下行普通开腹手术的操作，如反复吸引，用纱布擦血，手指探查及取物，使用普通外科手术器械操作，手术便捷、易掌握。

3.4 免气腹腹腔镜手术在妊娠期患者中应用的局限性 虽然免气腹腹腔镜手术避免了CO2气腹的某些不足，但也有一定的局限性，如手术视野暴露不充分;腹壁悬吊装置本身的悬吊棒、横杆可影响术者操作。我院多选择于妊娠10～18周施术，包块直径5～25 cm，胎儿既安全，手术视野又不至过于狭小。怀疑恶性卵巢肿瘤的妊娠期妇女，赵建国［12］建议应于妊娠中期施术，可选择腹腔镜手术抑或开腹手术，手术时间不宜过长，范围不宜过大。对于妊娠期间能否接受化疗，绝大多数学者出于对胎儿的考虑持否定态度。因手术难度较高，怀疑恶性卵巢肿瘤的孕中期患者，我院一般选择开腹手术。

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