微创保胆取石术的临床体会(附20例报告)*

吴武军，杨俊武，杜立学，王 鹏，郑 伟，海 军，薛小飞

(1.陕西省人民医院，陕西 西安，710068;2.蒲城县医院;3.解放军305 医院)

胆囊结石是外科常见病、多发病，在我国发病率达8%～10%［1］。伴随胆道微创外科的飞速发展，尤其腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的迅速普及，“无胆”人群快速增加。与此同时，胆囊切除术后消化不良、腹胀、腹泻、反流性胃炎、胆囊切除术后综合征及胆管结石、结肠癌的发病率相应增加［2-3］。近年，保留胆囊及胆囊功能的保胆取石术取得了一定的临床实践，显示出对特定人群较好的治疗效果［4-6］。现回顾分析2008年5月至2012年12月我院利用开放腔镜手术系统(open laparoscopic surgery，OLSS)，即一孔双视免气腹腹腔镜系统(one-hole double-view pneumoperitoneum-free laparoscopic surgical system，ODPLSS)［7］施行保胆取石术的临床体会，并将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组20 例患者中男9 例，女11 例;18～73岁，平均(33.7 ±19.5)岁，病程1～10年。按内镜下微创保胆取石(息肉)术规定的纳入标准选择病例［8］，纳入标准为:(1)1 个月内无明显上腹痛及急性发作史;(2)术前均经上腹部B 超及MRCP 检查证实胆囊结石，且结石数量较少(1～3枚)，最好为单发结石，胆总管无扩张;(3)胆囊壁薄(＜4 mm)，脂餐试验(食用油煎鸡蛋)提示胆囊收缩率＞30%，功能良好，无胆囊萎缩;(4)患者具有强烈的保胆要求;(5)均无上腹部胆道手术史;(6)心肺功能良好，可耐受麻醉及手术。排除标准:主要器官功能严重障碍，凝血功能障碍，有上腹部手术史，合并急性胆囊炎、胆总管结石及胰腺炎。20 例患者中，13 例有上腹及右上腹疼痛，进食油腻食物后饱胀不适等胆囊炎表现，其中5 例至少有一次急性胆囊炎发作史;6 例患者无临床不适，仅B 超检查提示胆囊结石;另1 例73 岁女性患者长期不明原因腹泻，因畏惧胆囊切除术后腹泻加重强烈要求行保胆手术。

1.2 手术方法 均气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，切口选择平位对准腰桥，于右肋缘下与锁骨中线交点下方1 cm处做1.5～2.5 cm 切口，切开皮肤及皮下组织，钝性分离并不切断肌肉纤维，切开腹膜后于切口边缘预留丝线，以作牵引。进入腹腔后，置入ODPLSS，寻找胆囊并提夹胆囊底部，略加牵引将其提至切口处，于胆囊底靠近膈面无血管区用电刀切开胆囊壁1.0～1.5 cm，丝线牵引，吸净胆汁后置入胆道镜，直视下观察结石大小、数量、形态及位置等，并通过夹取、网篮取石、冲洗等方法取出结石。取石后仔细观察胆囊管，直视下将胆囊管内结石或碎屑轻柔挤压进入胆囊腔内并取出，见胆囊管处有清亮黄色胆汁喷出后，方可结束取石。用5-0 可吸收无损伤缝合线，全层连续缝合胆囊壁切口，浆肌层包埋。回纳胆囊，观察胆囊无出血、胆漏及腹腔异常后，将预留的腹膜缝线打结，逐层关腹，皮内法缝合皮肤，创可贴覆盖。

2 结 果

19 例成功完成腔镜保胆取石术，1 例患者因胆囊管内结石嵌顿，且胆囊管较长，反复取石失败转行开放腔镜胆囊切除术。手术时间30～90 min，平均(55.5 ±25.5)min;术中出血量5～10 ml。术后首次下床活动时间10～20 h，平均(15 ±5.5)h;术后通气时间18～30 h，平均(24 ±6.5)h;术后住院1～4 d，平均(2.0 ±1.3)d。未发生腹腔及胆囊内出血、胆漏、肠漏、切口感染、胆管损伤等并发症。出院后1 周内复查腹部B 超均未发现结石残留。出院后嘱患者少食多餐，进易消化饮食，并口服利胆药物(每周服用4 d，间歇3 d)至少2 个月。随访6～60个月，经B 超检查均无结石复发，胆囊收缩功能良好。

3 讨 论

除浓缩、储存及排泄胆汁外，胆囊还具有免疫及维持胆道流体静压的重要功能。胆囊切除，尤其切除具有良好功能的胆囊，必定造成上述功能的丧失，导致消化不良、腹胀、腹泻、反流性胃炎，增加胆总管结石、结肠癌的发病率。胆囊切除术后各种不适的出现，使得外科医师思考，有问题但功能尚存的胆囊是否都必须切除呢?取出结石，治愈胆囊疾病而保留胆囊是否可行?近年，来自肝脏的成石性胆汁才是胆囊结石的真正“元凶”［9-10］理论的出现及外科医师在保胆取石手术方面的大胆尝试表明，保胆取石不仅去除了结石，缓解甚至治愈胆囊结石导致的胆囊炎症状，而且保留了胆囊功能，符合人体生理要求，术后患者生活质量较高，避免了与胆囊切除相关的不适及并发症［4-6］。

保胆取石的手术指征在国内已有了标准:(1)经B 超或其他影像学检查确诊为胆囊结石;(2)经Te99ECT 或口服胆囊造影，胆囊显影，胆囊功能良好;(3)虽Te99ECT 或口服胆囊造影不显影，但术中能取净结石，证实胆囊管通畅［8］。尽管如此，开展保胆取石术必须严格把握适应证，尤其术前胆囊功能及术中胆囊周围情况的判断，必要时应果断切除胆囊。国内大宗病例报道［4，6］，保胆取石术后结石复发率为1.0%～10.0%，也有报道认为，术后增厚的胆囊壁可逐渐变薄，胆囊收缩功能良好，部分患者肝功能亦可改善［11］。本组20 例患者，术前均严格把握手术适应证，选择结石数量少且明确的患者，术中尽量不夹碎结石，取出的结石数量必须与术前相吻合，以减少残留。同时，要求患者1 个月内无胆囊炎急性发作，胆囊无积液、胆囊壁无水肿，以减少胆囊管小结石的残留及由于胆囊壁水肿导致术前对小结石的漏诊。此外，对于接受保胆取石术的患者，采取预防复发的措施十分必要，如改善饮食习惯、调整饮食结构、术后短期内坚持口服利胆药物等，这些措施患者必须完全做到。本组患者术后随访，均无复发。但本研究病例数较少，部分患者随访时间尚短，远期疗效尚需进一步评价。

以气腹腹腔镜为代表的密闭腹腔镜手术依赖气腹及全麻等固有的硬件设施，使不能建立、使用及耐受CO2气腹、全麻的患者成为手术禁忌;而且，如中转开腹，则使微创手术变巨创。而单孔免气腹腹腔镜手术系统，不依赖气腹，使气腹腹腔镜手术的部分禁忌证变为适应证。利用特殊器械，术者既可在直视下，也可在屏视下施术，如病变复杂，可适当延长切口，我们称之为开放腔镜手术(open laparoscopic surgery，OLSS)。与气腹腹腔镜手术相比，OLSS 仅一个切口，因此其位置选择非常关键。我们一般选择在右锁骨中线与肋缘下交点下方1 cm 处为切口中心，这样可保证切口正对胆囊底部需切开的位置。即使略有偏移，稍加牵拉胆囊底部亦可在切口范围。其次，腹膜上预留的牵引线亦利于胆囊底部的显露，对腹壁肥厚及胆囊位置距体表过深的患者尤为重要。此外，对粘连导致胆囊位置异常的患者，可通过使用载镜显露器，寻找胆囊一般并不困难。载镜显露器可直接通过胆囊底部切口进入囊腔观察，直至胆囊壶腹与胆囊管交汇处，清晰观察整个囊腔，以减少结石残留。此手术的优势在于:(1)解决了部分不能耐受气腹患者的手术要求，如合并腹外疝、严重心肺功能障碍的患者也可施术。(2)可在完全直视下操作，清晰显示胆囊及周围组织，利于术中操作与分离，尤其直视下对胆囊管的辨认更准确，容易发现胆囊管内的小结石，而且直视下向胆囊方向挤压胆囊管内结石更安全。本组3 例患者术中发现胆囊管内小结石，2 例将其挤向胆囊腔内，顺利完成手术;1例小结石位于细长胆囊管末端，无法移动，只能行胆囊切除术。(3)屏视下不间断观察胆囊周围，有助于发现有无结石遗漏腹腔，避免了常规腹腔镜手术中需二次建立气腹。(4)如遇胆囊周围粘连显著，或位置过深、暴露欠清等，可适当延长切口。

总之，严格把握手术适应证，结合术后健康宣教、随访及预防复发治疗，保胆取石术完整保留了胆道系统，避免了胆囊切除带来的相关并发症，最大程度地提高了患者的生活质量，安全、可行，疗效满意。

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