两镜联合下胆囊管入路胆总管探查取石的体会*

王崇高，朱乃海，胡昇庠，江 平，江秋生，胡 伟

(南京市第一医院浦口分院(浦口中心医院)，江苏 南京，211800)

目前有多种微创治疗胆管结石的方法可供选择，从而达到个性化的治疗方案。文献报道［1］，胆总管结石微创手术成功率已达97.79%。随着胆道镜的广泛应用，胆总管术后残石率已接近零，而术后留置T 管造成的痛苦及恢复时间逐渐成为需解决的重点问题［2］。2011年1月至2013年1月我们为45 例胆总管结石患者于双镜联合下采用不同的手术入路进行手术治疗，效果较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 (1)胆囊管入路组:13 例患者中男8 例，女5 例;平均(42.5 ±7.5)岁。胆囊结石合并胆总管结石12例，胆总管结石1 例。1 例患者胆总管直径0.8～1.0 cm，9例为1.0～2.0 cm，3 例＞2.0 cm。胆总管单发结石3 例，多发10 例;7 例患者胆总管内结石直径0.3～0.6 cm，4 例为0.6～1.0 cm，2 例＞1.0 cm，直径最大1.5 cm;术前合并急性胆源性胰腺炎4 例、总胆红素升高及肝功能异常12 例、高血压4 例、糖尿病3 例。入组标准:术前MRCP 检查提示胆囊管无明显狭窄及闭塞，无Mirizzi 综合征表现，其汇入胆总管处夹角＞90 度。(2)胆总管入路组:32 例患者中男11 例，女21 例;平均(39.6 ±8.3)岁。均为胆囊结石合并胆总管结石患者。2 例患者胆总管直径0.8～1. 0 cm，21 例为1. 0～2.0 cm，9 例＞2.0 cm;胆总管单发结石4 例，多发28 例;6例患者结石直径为0.3～0.6 cm，22 例为0.6～1.0 cm，4 例＞1.0 cm，最大2.5 cm;术前合并急性胆源性胰腺炎9 例、总胆红素升高及肝功能异常30 例、高血压6 例、糖尿病8 例。两组患者术前ASA 病情分级均为Ⅰ～Ⅱ级，临床资料差异无统计学意义。

1.2 术前处理 合并出血倾向的患者，静脉滴注维生素k 120 mg/d;肝功能异常的患者，行保护肝功能治疗;合并胰腺炎的患者，控制后两周施术;同时控制糖尿病、高血压等合并症。

1.3 手术方法 (1)胆囊管入路组:均全身麻醉，常规“四孔”法施术，患者仰卧头高足低位。脐下缘做1 cm 切口，建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg。10 mm Trocar 穿刺入腹，置入腹腔镜。常规探查腹腔，分别于剑突下2 cm、右锁骨中线肋缘下2 cm、右下腹穿刺10 mm、5 mm、5 mm Trocar。首先解剖Calot 三角，游离胆囊管、胆囊动脉，Hem-o-lok 夹闭胆囊动脉后用电钩切断，“掏空”胆囊三角区组织，近胆囊壶腹部上一枚钛夹，夹闭胆囊管，沿胆囊管汇入部长轴纵行切开胆囊管，必要时切开至胆总管交界，扩大胆囊管开口，以便插入胆道镜及取石钳取石。注意切开胆囊管胆总管交界时，胆总管壁的切口不能超过3 mm，先用3 mm胆道镜探查取石，如结石过大再改用5 mm 胆道镜;如胆囊管直径太细，可适当扩张后插入胆道镜。用取石网篮取尽胆总管内结石。术中需持续注入生理盐水冲洗。取石完毕于胆囊管切口下方距胆总管0.2 cm 以上用Hem-o-lok 夹闭胆囊管，并切除胆囊。如夹闭困难，可用4-0 薇乔线间断缝合胆囊管切口。如胆道镜探查发现胆总管下端炎症水肿较重、Oddi 扩约肌舒缩功能较差，在胆囊管切口处扩大切口，根据胆总管直径置入相同规格的T 管，行胆总管T 管引流术。术后胆道创面喷涂生物蛋白胶，于小网膜孔放置引流管，经右腋前线切口引出。(2)胆总管前壁入路组:麻醉、体位、切口、胆囊三角区的手术方式同胆囊管入路组，完成胆囊三角操作后解剖胆总管，自前壁切开1～2 cm，置入胆道镜逐级探查各级胆管，行胆道探查取石。取石结束后常规放置T 管及腹腔引流管。术后联合应用抗生素、保肝等治疗，并及时处理胆汁引流量异常及相关合并症。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，采用χ2检验或Fisher 精确检验进行分类资料分析，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术前拟经胆囊管途径19 例，其中6 例中转为胆总管入路，13 例顺利完成手术，成功率68.4%。胆总管组手术成功率100%。胆囊管组手术时间长于胆总管组(P ＜0.05)，但探查阴性率、T 管留置率、住院时间明显优于胆总管入路组(P ＜0.05);两组患者术中出血量无明显差异(P ＞0.05)。两组均无手术死亡病例及中转开腹。两组分别有1 例患者胆汁引流量异常，予以保肝、维持电解质平衡、营养支持治疗后治愈。无术后胆漏、大出血、腹腔脓肿、肠梗阻等并发症发生。术后2 个月经T 管造影提示均无结石残留，拔除T 管无胆漏发生。见表1。

表1 两组患者手术指标的比较(±s)

表1 两组患者手术指标的比较(±s)

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3 讨 论

3.1 胆囊管入路的优势 (1)降低了胆总管探查阴性切开率。据统计［3］，有胆道探查指征的患者，其阴性探查率约36.14%。原因有麻醉过程中结石自行排出、肿大的胆囊压迫胆管造成黄疸、胆囊内泥沙样结石排石过程中引起短暂的胆总管梗阻等。临床上常有切开胆总管后一无所获的尴尬。经胆囊管入路胆总管探查可避免盲目地切开胆总管，同时解决了胆道探查的问题。减少了副损伤及留置T 管后造成的水电解质紊乱及生活不便。(2)提高了术中诊断准确性。笔者既往为避免胆总管探查阴性而采用经胆囊管胆道造影术，较简便易行，但也遇到因胆道内气泡而误认为疏松结石及造影阴性造成结石遗漏的情况。经胆囊管入路胆道镜探查可在直视下观察胆道内有无结石，并可观察Oddi 括约肌的开闭功能，进行取石、活检。(3)充分利用了胆囊管的自然解剖入口，必要时于汇入部位纵行切开胆总管侧壁，解决了胆囊管口径较小及螺旋瓣阻挡的问题，使得探查入口达6 mm 以上(胆囊管内径3 mm+胆总管剖开处3 mm 以上)，常规胆道镜可自由出入，且胆总管侧壁为纵行切开，对胆总管血供的影响较小，一期缝合引起胆总管狭窄的可能性较小。

3.2 胆囊管入路的适应证 文献报道［4］，经胆囊管入路胆道取石时撕裂胆总管、胆囊管的交汇处。本研究中，此入路的成功率为68.4%。笔者认为，经胆囊管入路胆道探查取石术的适应证为:(1)胆囊管直径＞4 mm，胆囊管与胆总管外夹角＞90 度。本组2 例患者因入路狭窄，胆道镜进入困难中转为经胆总管前壁入路。(2)胆总管内结石在胆囊管附近。本组1 例患者结石为6 mm，位于胆总管下端，取石困难且胆总管下端炎性狭窄较重而改变术式。(3)胆总管内结石＜10 mm。本组中11 例患者胆总管结石直径＜10 mm，另2 例10 mm 以上的患者均为疏松结石，通过活检钳及钬激光击碎后取出。本组3 例患者因结石较大，不能通过胆囊管，后经充分扩大胆总管切口后取出结石。(4)胆道镜确认Oddi括约肌开闭功能正常、胆总管下端无炎性疤痕狭窄的患者。本组中5 例患者因术中发现胆总管下端炎症狭窄同时伴Oddi 括约肌开闭障碍留置T 管。相对禁忌证如下:(1)胆囊管过细或已闭塞，汇入部存在解剖变异，微切后仍无法进镜;(2)急性胆管炎，胆总管内多发、铸型结石，结石较硬，直径＞1 cm 及术后需行T 管窦道取石者;(3)胆总管结石合并肝内胆管结石，取石困难。

3.3 术前处理要点 (1)术前常规行MR 检查。本组患者术前均行MR 检查，较清晰地显示胆囊管直径、有无扭曲、汇入部夹角的大小，并准确发现结石数量、大小及具体位置，为是否可经胆囊管途径取石提供影像学依据。(2)尽可能纠正术前病理状态。本组患者均存在不同程度的肝功能损害及心肺合并症，术前尽量纠正ASA 分级达Ⅰ～Ⅱ级。本组2 例患者术前合并肝功能损伤、重度黄疸及糖尿病，术后出现胆汁引流异常，最多达4 500 ml/d，术后住院16 d。

3.4 术中操作要点 (1)三角区的解剖技巧:笔者认为，“掏空”胆囊前后三角区及充分打开胆囊壶腹部浆膜层可充分暴露胆囊管，降低胆囊管的张力，使胆道镜进出较为容易。先用电钩打开前后三角区浆膜，再用吸引器于疏松组织中小心刮吸，充分“掏空”三角区内疏松组织。汇入部切开时，用通电剪刀剪开胆总管，可有效减少胆总管浆膜层的出血，手术视野清晰，同时避免了反复更换器械造成的时间浪费。(2)如经胆囊管途径进镜困难，可于胆囊管汇入部切开3 mm 小口扩大入路，必要时用细胆道探子充分扩张，进镜时采用捻转进镜法，不宜夹持镜头直接置入，轻柔调整角度将镜头缓慢送入，即可进入胆总管［5］。(3)取石技巧:胆囊管的粗细是决定因素，但技巧不容忽视，笔者认为，不切除胆囊较切除胆囊操作更方便，初期操作时均切除胆囊后再行胆道探查，通过经验积累发现，切除胆囊后，胆囊管的张力较差，且胆囊管保留过短可能造成进镜困难。进镜时利用汇入部微切口及胆道探子加以辅助，一般可顺利置入胆道镜;如结石较大，可配合钬激光碎石，钬激光选用输出功率15～20 W，脉冲能量1.5 J/P(焦耳/脉冲)，脉冲率10 Hz，激光激发次数以结石分解可取出为宜。本组13 例患者中通过网篮取石7 例，活检钳咬石法4 例，2 例因结石直径＞10 mm配合钬激光碎石。(4)汇入部切口的关闭方法:如胆囊管进镜容易，取石完成后可直接用Hem-o-lok 夹闭;对于胆总管切开的患者，我们一般采用4-0 薇乔线缝合。缝合完成后喷洒生物蛋白胶以减少胆汁渗漏。术后常规于小网膜孔放置腹腔引流管。(5)适时改变手术入路:如进镜困难、结石过大不易取出，切勿暴力，以免造成胆总管损伤，需及时切开胆总管，改变手术入路。

3.5 术后处理 术后及时复查肝功能、电解质、血白细胞计数，并根据细菌培养结果选用抗生素，保持引流管通畅［6-8］，维持水电平衡，及时抬高、夹闭T管。两组中各有1 例患者术后胆汁引流异常，通过维持水电解质平衡、间断夹闭T 管后治愈出院。均无术后出血、腹腔感染、肠梗阻并发症发生。

综上所述，对于胆总管内结石较小、数量较少、无解剖学变异的患者经胆囊管入路行胆总管探查取石术具有生理功能干扰小、康复快、住院时间短等优点，但详细的术前评估、手术经验的积累、适时更改手术入路及精良的操作器械是保证手术成功的关键。

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