腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术与完全腹膜外疝修补术疗效对比的Meta分析

孙 鹏，孙 岩，李 强，孙世波

(哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨，150001)

腹股沟疝是外科常见疾病，包括直疝、斜疝，已有一个世纪历史的腹股沟疝修补术是外科最古老的手术之一，也是当代普通外科最常见的手术之一。传统经典术式有Bassini 修补术、Mcvay 修补术及Shouldice 修补术。Lichtenstein 等［1］引入了“无张力疝修补”，随着人工修补材料的应用及手术技术的发展，已成为疝修补的首选术式。近年，随着腹腔镜微创技术成功应用于普通外科领域，其在腹股沟疝修补术中的应用及效果也引起了临床医生与学者的关注。最早的腔镜疝修补术可追溯至1990年，首先由Ger 等［2］成功使用金属夹在腹腔镜辅助下关闭疝囊颈口，但由于此手术只能简单地关闭疝环口，并未修补腹股沟管附近的薄弱或缺损，术后复发率极高。同年Schultz 等［3］报道了疝囊填塞加网片覆盖的手术方法(plug and patch technique)，此手术是在腹腔镜下打开腹膜，用卷缩后的聚丙烯网片填塞于疝内环口，用另一网片覆盖腹股沟区，但未对覆盖的网片加固。此后，此方法被不断加以改进，去除了网片填塞等步骤，最终发展为目前的经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)。此后，McKernan 等［4］、Felix 等［5］描述了完全腹膜外腹腔镜疝修补手术(totally extraperitoneal，TEP)，此手术的特点是整个手术操作均在腹腔外进行，将网片置于腹膜外修补腹股沟区缺损，避免了进入腹腔操作，从而不会发生腹腔脏器的损伤及术后肠粘连，理论上减少了术中、术后并发症。与其他疝修补术相比，腹腔镜疝修补术是近年国内外新开展的治疗方法，具有术中创伤小、术后疼痛轻、不留疤痕、住院时间短、恢复正常生活快等特点，在疝修补手术中已被广泛使用。目前，国内外关于腹股沟疝修补TAPP与TEP 的临床对照试验较少［6］，在选择上，术者及患者对于两种手术暂时无明显偏向。本研究目的是为临床选择术式提供参考依据，为比较两种术式的优缺点，现对近十年TAPP、TEP 治疗成人腹股沟疝的临床对照实验研究进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索2000～2012年PubMed、EMbase、scifinder scholar、ovid fulltext 数据库。检索语种为英语。检索词有TAPP、TEP、hernia、inguinal hernia、laparoscopic、endoscopic、repair、hernioplasty 等。

1.2 纳入标准 (1)需随机或半随机临床对照试验。(2)研究对象为患有直疝或斜疝年龄在18 岁以上、无严重心血管疾病或其他严重慢性疾病(如糖尿病、高血压)。(3)干预措施为TAPP 与TEP。(4)测量指标需包含下列中一项或几项:手术时间(为手术操作时间，不包括麻醉时间)、术后疼痛情况(以疼痛指数为衡量标准，满分十分)、术后住院时间(实施手术之日至出院的时间)、并发症发生情况、工作与生活完全恢复正常的时间、术后远期复发率(随访时间需超过3 个月)。

1.3 纳入文献、提取数据与质量评价 由两名评价人员分别按纳入标准检索后阅读所获文献的题目、摘要，并排除不符合纳入标准的文献，对可能符合纳入标准的文献进一步阅读全文后确定是否纳入研究。最后一同核对从纳入研究的文献中提取的数据，如有分歧可通过引入第三位评价人员或由两人讨论解决。纳入文献所需观察的主要内容包括:(1)题目、发表时间、作者;(2)研究对象、病例数、干预措施及质量控制;(3)手术时间，术后疼痛情况，术后住院时间，并发症发生情况，工作与生活完全恢复正常的时间，术后远期复发率。纳入研究的方法学质量评价按Cochrane 评价员手册5.0.2进行。

1.4 资料分析 采用RevMan 5.0 软件(由Cochrane 协作网提供)进行Meta 分析，本研究纳入的测量指标均为计数资料，分析统计量时采用OR 及95%CI。为检验各研究结果间的异质性，采用χ2检验。有统计学同质性时(P ＞0.1，I2＜50%)，研究采用固定效应模型进行分析;如果研究间存在统计学异质性(P ＜0.1，I2＞50%)，则采用随机效应模型进行Meta 分析。如研究间异质性过大或无法找寻数据来源时，则采用描述性分析。

2 结 果

2.1 各纳入试验的特点 最初检出536 篇文献，经计算机软件去重，阅读文题与摘要，排除非随机对照实验或不符合纳入标准的文献。进一步阅读全文后，最终纳入7 项研究［7-13］共1 999 例患者。其中TAPP 组1 286 例，TEP 组713 例。纳入研究的一般特征见表1。

表1 纳入研究的一般特征

2.2 方法学质量评价/偏倚风险评估 评价内容包括:随机产生分配方案，是否隐藏分配方案，盲法的实施，结果数据是否完整，结果是否为无选择性报告，是否存在其他偏倚来源。“low risk”(绿色)表示低偏倚风险，“unclear risk”(黄色)表示文献对评估未提供足够确定的信息，“high risk”(绿色)表示高偏倚风险。以下是本文评估的7 项实验，其质量如下:纳入的7 个试验中，文献［9］采用半随机法，文献［7］为多中心研究，其他实验均采用随机法。偏倚风险图见图1、图2。

2.3 分析结果

2.3. 1 并发症 并发症发生情况共有5 个研究［8-12］进行了报道，异质性检验示P =0. 90，I2=0.00，提示同质性良好，使用固定效应模型。Meta分析结果显示，TAPP 组与TEP 组相比，两种术式并发症发生率差异无统计学意义［OR =1.82，95%CI(0.83，4.01)，P=0.14］，见图3。

2.3.2 手术时间 有5 个研究［8-9，11-13］报道了手术时间，各研究间异质性检验结果为P =0.01，I2=69%，I2＞51%提示同质性较差。经过研究，决定进行亚组分析。研究［8-9，12］纳入亚组一，其他纳入亚组二。两亚组I2均为0，提示各组同质性良好。亚组二结果为［OR =11.82，95%CI(3.49，20.14)，P=0.005］，提示纳入亚组二的两个研究支持TAPP手术时间长于TEP。在整个分析中I2＞51%，采用随机效应模型，结果显示两种术式在手术时间方面差异无统计学意义［OR = 0. 90，95% CI(-5.31，7.11)，P=0.78］。见图4。

2.3.3 术后疼痛 术后疼痛情况方面共有4 个研究［7，11-13］进行了报道，各研究间异质性检验结果为(P ＜0.01，I2=95%)，去除任一实验，都不能使异质性＜51%。遂使用随机效应模型，结果显示，TAPP组与TEP 相比，术后疼痛方面差异无统计学意义［OR=0.21，95%CI(-0.31，0.74)，P=0.42］。见图5。

2.3.4 术后住院时间 共有4 个研究［7-8，11-12］进行了报道(文献［11］因有部分患者未给出具体住院时间而最终未纳入此项)，各研究间异质性检验P＜0.01，I2=95%，提示同质性差。使用随机效应模型，结果显示两种术式在术后住院时间方面差异无统计学意义［OR=-0.08，95%CI(-1.22，1.07)，P =0.90］。见图6。

2.3.5 术后恢复正常工作时间 有4 个研究［7-9，11］报道了术后患者恢复正常工作生活的时间(文献［8］可能因研究方法不同，显示平均时间与其他研究偏差巨大，最终未纳入此项)，各研究间异质性检验(P=0.26，I2=26%)，I2＜51%提示同质性良好。Meta 分析结果显示，两种术式术后恢复正常工作时间差异有统计学意义［OR =3. 83，95% CI(3. 05，4.61)，P ＜0.00001］，表明TAPP 组术后恢复正常工作、生活的时间明显长于TEP 组。见图7。

2.3.6 术后远期复发率 有5 个研究［7-11］报道了术后远期复发情况，各研究间异质性检验P =0.97，I2=0%，提示同质性良好。Meta 分析结果显示，两种术式的术后远期复发率差异无统计学意义［OR=1.23，95%CI(0.53，2.87)，P=0.63］。见图8。

图1 偏倚风险图

图2 偏倚风险图

图3 并发症的分析

图4 手术时间的分析

图5 术后疼痛方面的分析

图6 术后住院时间的分析

图7 术后恢复时间的分析

图8 术后远期复发率的分析

3 讨 论

腹股沟疝是临床常见病之一，手术是目前腹股沟疝的主要治疗方式，传统开放手术分离广泛，损伤较大，术后体表会留下明显的手术疤痕。随着外科技术的发展，创伤小、美容效果好的腹腔镜手术逐渐受到重视，并以术后康复快、手术效果好等特点在临床受到广泛好评。目前，腹腔镜腹股沟疝修补术主要有3 种方法，TAPP、TEP、腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)，其中以TAPP、TEP应用较广泛［14］，本文即以临床对照试验为基础对比分析TAPP 与TEP。

TEP 与TAPP 的修补原理相似，都是用补片修补腹壁缺损，加强直疝、斜疝的薄弱易发区，而且均具有较低的并发症发生率与复发率。其不同之处在于到达腹膜前的途径不同，TAPP 进入腹腔后打开腹股沟区腹膜，放置网片后再关闭腹膜，术后网片不与肠道直接接触，尽可能地减少了肠粘连肠梗阻等并发症的发生率。而TEP 无需进入腹腔，直接进入腹膜前间隙，操作完全在腹腔外进行，不会损伤腹腔内脏器。但其手术操作空间小，且相对其他腹腔镜手术，术中解剖结构难以辨认，因此容易损伤腹膜，造成腹膜穿孔。但理论上由于TEP 无需关闭腹膜切口，且无需固定补片，手术时间相对缩短，同时也减轻了麻醉风险与费用［15］。

以往文献中，只有少数文献应用临床随机对照实验比较TAPP、TEP。为得到更有说服力、更确切的结果，在本研究中我们对TAPP 与TEP 两种术式治疗腹股沟疝的临床效果进行了系统评价。本研究从六方面即手术并发症、手术时间、术后疼痛情况、术后住院时间、术后恢复正常工作生活时间、远期复发率对两种术式进行了比较。

手术并发症分为术中并发症与术后并发症。纳入文献中，除Hamza 等［11］的研究外，均提及术中无严重并发症(如肠管、脏器、大血管、精索的损伤)发生。因此，本研究未对术中并发症情况进一步讨论。文献中报道的术后并发症主要包括切口感染、血清肿、睾丸炎症水肿等，结果显示，两种术式的术后并发症发生率差异无统计学意义。术后疼痛是术者及患者评价手术的一个关键环节，它影响着患者的心理及术后康复，为能统一术后疼痛的比较标准，我们应用疼痛指数(满分十分)作为研究数据，结果显示两者在术后疼痛方面差异无统计学意义，且术后疼痛指数均较低。同时手术时间、住院时间这两方面，两种术式也无明显差异。从术后恢复正常工作生活时间看，TEP 组恢复时间明显较TAPP 组快，可能因TEP 未进入腹腔，术中操作及气腹的建立对腹膜、腹腔内脏器影响较小，且TEP 因无需缝合腹膜及固定补片，麻醉时间相对较短，因此术后患者恢复工作时间略快。

复发率的高低是判断这两种腹腔镜腹股沟疝修补术有效性的重要因素。在我们的研究中，共有5个实验对远期复发率进行了长期随访。根据本研究结果，TAPP 及TEP 组复发率分别为1. 43% 与1.32%，复发率均较低，且两者差异无统计学意义。由此可见，两种术式都是安全、有效的，可放心开展。

我国早在20 世纪90年代初期就进行了腹腔镜疝修补术的尝试，由于各地腹腔镜技术发展水平不同及外科医生的偏好，TAPP 与TEP 的应用情况不同，但均有报道［16-17］。已有研究表明，相较开放手术，大多数患者更愿意选择腹腔镜手术［18］。同时，很多学者认为腹腔镜疝修补术的学习曲线约为30例［19］，且与TAPP 相比，TEP 对术者技术水平要求较高。因此，最好在熟练开展TAPP 后再尝试TEP。与此同时，TAPP 对于复发性疝、双侧疝及发现隐性疝方面更具优势［8］。以往的TAPP，补片需使用钉合器固定于腹壁，不但术中操作困难，手术费用高，而且患者容易出现术后腹股沟区的疼痛，随着修补材料的不断改进，近年出现了3D Max 补片［20］，此补片放置后无需固定，自然成型，仅需关闭腹膜即可，大大缩短了手术时间、手术费用。相信随着此补片的应用，TAPP 将会有更广阔的应用前景。

通过本研究我们认为，TEP 在手术时间、术后住院时间、术后疼痛、复发率及其他并发症发生率方面与TAPP 相比差异无统计学意义，但TEP 恢复正常工作生活时间较短。TAPP 与TEP 均是治疗腹股沟疝安全、有效的术式，随着微创观念的深入，技术的不断成熟，以及广大患者对手术效果越来越高的预期，腹腔镜疝修补术将成为疝修补的主流术式。

综上所述，TAPP 与TEP 两种手术均是安全、可行的，具有术后康复快、疼痛轻、恢复正常活动及工作时间早等优点，值得临床推广应用。

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